Sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai Pedoman Organisasi Rumah Sakit, Komite/Tim Farmasi dan Terapi merupakan salah satu Komite/Tim yang ada di rumah sakit yang menyelenggarakan fungsi tertentu di rumah sakit sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalamrangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

Tugas Komite/Tim Farmasi dan Terapi diatur dalam peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, diantaranya adalah melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam Formularium Rumah Sakit dan memberikan rekomendasi kepada direktur/kepala rumah sakit mengenai kebijakan penggunaan obat di rumah sakit. Anggota Komite/Tim Farmasi dan Terapi terdiri dari dokter yang mewakili semua spesialisasi yang ada di rumah sakit, apoteker instalasi farmasi, serta tenaga kesehatan lainnya apabila diperlukan.

Organisasi

Komite/Tim Farmasi dan Terapi merupakan wadah yang merekomendasikan kebijakan penggunaan obat kepada direktur/kepala rumah sakit. Rekomendasi yang disusun oleh Komite/Tim Farmasi dan Terapi selanjutnya disetujui oleh direktur/kepala rumah sakit.

Komite/Tim Farmasi dan Terapi harus mengadakan rapat secara teratur paling sedikit 2 (dua) bulan sekali dan untuk rumah sakit besar rapat diadakan sekali dalam 1 (satu) bulan. Rapat Komite/Tim Farmasi dan Terapi dapat mengundang pakar dari dalam maupun dari luar rumah sakit yang dapat memberikan masukan bagi pengelolaan Komite/Tim Farmasi dan Terapi, memiliki pengetahuan khusus, keahlian-keahlian, atau pendapat tertentu yang bermanfaat bagi Komite/Tim Farmasi dan Terapi.

Komite/Tim Farmasi dan Terapi perlu menetapkan aturan mengenai kuorum untuk memastikan bahwa stakeholder terwakili dalam pertemuan Komite/Tim Farmasi dan Terapi, misalnya jumlah anggota minimal yang harus ada untuk terselenggaranya rapat dan jumlah perwakilan yang harus ada dalam rapat

Anggota

Komite/Tim Farmasi dan Terapi terdiri dari dokter, apoteker, dan tenaga kesehatan lain yang di perlukan. Komite/Tim Farmasi dan Terapi dapat diketuai oleh seorang dokter atau seorang apoteker.

Apabila diketuai oleh dokter maka sekretarisnya adalah apoteker, namun apabila diketuai oleh apoteker, maka sekretarisnya adalah dokter.

Tugas

1. Menyusun program kerja yang akan dilakukan yang disetujui oleh direktur;
2. Mengembangkan kebijakan tentang penggunaan obat di rumah sakit;
3. Melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam formularium rumah sakit;
4. Mengembangkan standar terapi;
5. Mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan obat;
6. Melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan obat yang rasional;
7. Mengkoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak dikehendaki;
8. Mengkoordinir penatalaksanaan kesalahan penggunaan obat (medication error); dan
9. Menyebarluaskan informasi terkait kebijakan penggunaan obat di rumah sakit.

Peran anggota Komite/Tim Farmasi dan Terapi

Peranan ketua/sekretaris Komite/Tim Farmasi dan Terapi bertindak sebagai motor penggerak dalam berbagai macam aktivitas Komite/Tim Farmasi dan Terapi. Peranan ketua dalam Komite/Tim Farmasi dan Terapi:

1. Memimpin Komite/Tim Farmasi dan Terapi
2. Mengkoordinasi kegiatan Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3. Mengkoordinasi seluruh yang dibutuhkan dalam penyusunan formularium rumah sakit

Peran sekretaris dalam Komite/Tim Farmasi dan Terapi

1. Mengajukan agenda yang akan dibahas.
2. Pemberian usulan pokok bahasan rapat.
3. Pencatatan dan penyiapan rekomendasi Komite/Tim Farmasi dan Terapi.
4. Penyusunan kajian jika diperlukan.
5. Komunikasi keputusan Komite/Tim Farmasi dan Terapi terhadap tenaga kesehatan lain.
6. Menetapkan jadwal pertemuan.
7. Mencatat hasil keputusan.
8. Melaksanakan keputusan.
9. Membuat formularium berdasarkan kesepakatan

Peran apoteker dalam Komite/Tim Farmasi dan Terapi:

1. Analisis dan diseminasi informasi ilmiah, klinis, dan farmakoekonomi yang terkait dengan obat atau kelas terapi yang sedang ditinjau
2. Evaluasi penggunaan obat dan menganalisis data

Sistematika Formularium Rumah Sakit

1. Sambutan direktur/kepala rumah sakit
2. Kata pengantar Ketua Komite/Tim Farmasi dan Terapi
3. Surat keputusan direktur rumah sakit tentang Tim Penyusun Formularium Rumah Sakit
4. Surat pengesahan Formularium Rumah Sakit.
5. Kebijakan penggunaan obat di rumah sakit
6. Prosedur yang mendukung penggunaan formularium, diantaranya
   • tata cara menambah/ mengurangi obat dalam formularium
   • tata cara penggunaan obat diluar formularium atas reviu Komite/Tim Farmasi dan Terapi dan persetujuan Komite/Tim medis dan direktur/kepala rumah sakit
7. Daftar obat yang sekurangnya memuat nama generik obat, kekuatan sediaan, bentuk sediaan, rute pemberian, dan perhatian/peringatan

Penulisan nama obat dituliskan berdasarkan alfabetis nama obat dan mengacu kepada Farmakope Indonesia edisi terakhir. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak memiliki nama Internasional Nonproprietary Name (INN) digunakan nama lazim. Obat kombinasi yang tidak memiliki nama INN diberikan nama berdasarkan nama kesepakatan sebagai nama generik untuk kombinasi dan dituliskan masing-masing komponen berdasarkan kekuatannya. Satu jenis obat dapat tercantum dalam lebih dari satu kelas terapi atau sub terapi sesuai indikasi medis.

Kriteria pemilihan obat untuk masuk Formularium Rumah Sakit

1. Obat yang dikelola di rumah sakit merupakan obat yang memiliki Nomor Izin Edar (NIE);
2. Mengutamakan penggunaan obat generik;
3. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan penderita;
4. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien;
5. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi berdasarkan biaya langsung dan tidak langsung; dan
6. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan dengan harga yang terjangkau.

Dalam rangka meningkatkan kepatuhan terhadap Formularium Rumah Sakit, maka rumah sakit harus mempunyai kebijakan terkait dengan penambahan atau pengurangan obat dalam Formularium Rumah Sakit dengan mempertimbangkan indikasi penggunaan, efektivitas, risiko, dan biaya

Tahapan Penyusunan Formularium Rumah Sakit

Penyusunan obat dalam Formularium Rumah Sakit berdasarkan kebutuhan rumah sakit mengacu pada data morbiditas di rumah sakit. Tahapan penyusunan Formularium Rumah Sakit sebagai berikut:

1. Meminta usulan obat dari masing-masing Kelompok Staf Medik (KSM) dengan berdasarkan pada Panduan Praktik Klinis (PPK) dan clinical pathway.
2. Membuat rekapitulasi usulan obat dari masing-masing KSM berdasarkan standar terapi atau standar pelayanan medik.
3. Mengelompokkan usulan obat berdasarkan kelas terapi.
4. Membahas usulan tersebut dalam rapat Komite/Tim Farmasi dan Terapi, jika diperlukan dapat meminta masukan dari pakar.
5. Mengembalikan rancangan hasil pembahasan Komite/Tim Farmasi dan Terapi, dikembalikan ke masing-masing Staf Medik Fungsional (SMF) untuk mendapatkan umpan balik.
6. Membahas hasil umpan balik dari masing-masing SMF untuk mendapatkan obat yang rasional dan cost effective.
7. Menyusun usulan daftar obat yang masuk ke dalam Formularium Rumah Sakit.
8. Menyusun usulan kebijakan penggunaan obat.
9. Penetapan formularium rumah sakit oleh Direktur.
10. Melakukan edukasi mengenai Formularium Rumah Sakit kepada seluruh tenaga kesehatan rumah sakit.
11. Melakukan monitoring dan evaluasi kepatuhan

Revisi Formularium Rumah Sakit

Penyusunan dan revisi Formularium Rumah Sakit dikembangkan berdasarkan pertimbangan terapeutik dan ekonomi dari penggunaan obat agar dihasilkan Formularium Rumah Sakit yang selalu mutakhir dan dapat memenuhi kebutuhan pengobatan yang rasional.

Perubahan obat dalam formularium dilakukan melalui pengusulan:

Permohonan harus diajukan secara resmi melalui KSM kepada Komite/Tim Farmasi dan Terapi menggunakan Formulir 1 (untuk pengajuan obat masuk dalam formularium) atau Formulir 2 (untuk pengajuan penghapusan obat dalam formularium)

Formulir Pengajuan Obat Untuk Masuk Dalam Formularium

Formulir Pengajuan Penghapusan Obat Dalam Formularium

Permohonan penambahan obat yang akan dimasukkan dalam Formularium Rumah Sakit yang diajukan setidaknya memuat informasi

1. Mekanisme farmakologi obat dan indikasi yang diajukan;
2. Alasan mengapa obat yang diajukan lebih baik daripada yang sudah ada di dalam formularium; dan
3. Bukti ilmiah dari pustaka yang mendukung perlunya obat di masukkan ke dalam formularium.

Kriteria penghapusan obat dari formularium:

1. Obat tidak beredar lagi dipasaran.
2. Obat tidak ada yang menggunakan lagi.
3. Sudah ada obat baru yang lebih cost effective.
4. Obat yang setelah dievaluasi memiliki resiko lebih tinggi dibandingkan manfaatnya.
5. Berdasarkan hasil pembahasan oleh Komite/Tim Farmasi dan Terapi.
6. Terdapat obat lain yang memiliki efikasi yang lebih baik dan/atau efek samping yang lebih ringan.
7. Masa berlaku NIE telah habis dan tidak diperpanjang oleh industri farmasi.

Kebijakan Formularium Rumah Sakit

Direktur/kepala rumah sakit harus membuat kebijakan penggunaan obat di rumah sakit yang tercantum dalam Formularium Rumah Sakit meliputi:

Restriksi atau batasan

Restriksi atau batasan dimaksud terkait dengan kewenangan penulisan resep serta ketentuan lain yang diperlukan untuk peresepan obat yang rasional, antara lain dosis, jenis dan jumlah maksimal obat, lama penggunaan, dan dokter penulis resep.

Substitusi

Substitusi yang dimaksud adalah penggantian obat oleh instalasi farmasi. Ada dua jenis substitusi yang dapat diberikan kewenangannya kepada instalasi farmasi, yaitu:

1. Substitusi generik
   • Penggantian obat dalam resep dengan sediaan lain yang terdapat di formularium yang memiliki zat aktif sama. Substitusi dapat dilakukan oleh instalasi farmasi dengan persetujuan dari dokter penulis dan/atau pasien.
2. Substitusi terapeutik
   • Penggantian obat dalam resep dengan sediaan lain yang zat aktifnya berbeda namun dalam kelas terapi yang sama. Substitusi jenis ini dapat dilakukan oleh instalasi farmasi dengan terlebih dahulu meminta persetujuan dokter. Petugas farmasi menuliskan pada lembar resep/dalam sistem informasi farmasi: nama obat pengganti, tanggal dan jam komunikasi, nama dokter yang memberi persetujuan
3. Penggunaan obat di luar Formularium Rumah Sakit
   • Apabila obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Rumah Sakit, untuk kasus tertentu maka dapat digunakan obat lain secara terbatas sesuai kebijakan rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut :
     • Penggunaan obat diluar Formularium Rumah Sakit hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi dari ketua Komite/Tim Farmasi dan Terapi dengan persetujuan direktur/kepala rumah sakit.
     • Pengajuan permohonan penggunaan obat diluar Formularium Rumah Sakit dilakukan dengan mengisi formulir permintaan obat khusus non formularium.
     • Pemberian obat diluar Formularium Rumah Sakit diberikan dalam jumlah terbatas, sesuai kebutuhan.

Hasil pemantauan dan evaluasi dilaporkan kepada Komite/Tim Farmasi dan Terapi sebagai bahan untuk melakukan kajian Formularium Rumah Sakit.

 Persentase kesesuaian penggunaan obat di rumah sakit dengan Formularium Rumah Sakit:

Pengambilan sampel : sampling bila jumlah pasien ≥ 50 pasien per bulan, maka minimal sampel 50 lembar resep.

Contoh:

Jumlah pasien dalam satu bulan 150 orang. Dalam 50 lembar resep yang disampling, jumlah item obat yang diresepkan sesuai dengan Formularium Rumah Sakit adalah 100 item dan jumlah total obat yang diresepkan adalah 102 item, maka perhitungan persentase kesesuaian penggunaan obat di rumah sakit dengan Formularium Rumah Sakit adalah:

Persentase kesesuaian ketersediaan obat di rumah sakit dengan Formularium Rumah Sakit

Contoh:

Jumlah item obat di rumah sakit yang sesuai dengan Formularium Rumah Sakit adalah 160 item, jumlah item obat yang tersedia di rumah sakit adalah 200 item, maka perhitungan persentase kesesuaian ketersediaan obat di rumah sakit dengan formularium Rumah Sakit adalah

sumber bacaan :

Kepmenkes Nomor 200 tahun 2020 tentang Pedoman Formularium Rumah Sakit

Stratifikasi Kemampuan Pelayanan

Stratifikasi kemampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak pada Rumah Sakit Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak terdiri atas:

Strata paripurna: 

1. Rumah Sakit Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dengan strata paripurna, merupakan rumah sakit dengan kemampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak multispesialistik dan multisubspesialistik, serta kasus dengan kompleksitas tinggi secara terintegrasi, meliputi:
   1. Memiliki kemampuan pelayanan sebagai RS Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) Multisubspesialistik,
   2. Pelayanan kesehatan ibu yaitu dengan kemampuan pelayanan penanganan kehamilan dengan komorbiditas (hipertensi, preeklamsia dengan dan tanpa keterlibatan organ, preeklamsia dengan pemberatan, eklampsia dengan komplikasi, berat badan berlebih, obesitas, gizi kurang, anemia, infeksi, diabetes dengan dan tanpa komplikasi, kelainan jantung dengan mRisk WHO 1 sampai 4), perdarahan (antepartum dan postpartum), kehamilan pada ibu kritis, kelainan ukuran janin kecil masa kehamilan (KMK), makrosomia, intrauterine growth restriction (IUGR), intrauterine fetal death (IUFD)), kelainan darah (koagulopati) dan kelainan plasenta (plasenta previa non akreta, plasenta previa bekas SC, solusio plasenta dengan dan tanpa komplikasi (koagulopati), dan plasenta akreta ringan- berat), kelainan usia kehamilan (preterm dan postterm), kelainan jumlah janin (hamil ganda dan kehamilan multipel 3 atau lebih), riwayat permasalahan obstetrik (riwayat operasi rahim, riwayat gagal hamil), kelainan letak/presentasi janin, dan kelainan lainnya (gangguan koagulasi dan hematologi, autoimun dengan flare, acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan gangguan pernapasan berat, acute fatty liver dan gangguan hepar, gangguan neurologis, keganasan, gangguan kejiwaan berat, komplikasi medis yang melibatkan 2 atau lebih sistem organ seperti kelainan jantung dan paru berat, cephalopelvic disproportion (CPD), ketuban pecah dini (KPD), gawat janin, janin dengan kelainan organ yang memerlukan intervensi bedah, gangguan air ketuban, prolaps tali pusat) serta tindakan penunjang pernapasan ECMO, CRRT; dan
   3. Pelayanan kesehatan anak/neonatus yaitu dengan kemampuan pelayanan untuk bayi prematur, asfiksia, kelainan bawaan, dan pelayanan tindakan lain.
   4. Pelayanan bayi prematur: persalinan caesar dengan berat bayi <1000 gr atau usia kehamilan <28 minggu, neonatus sakit ≤28 hari atau usia pasca konsepsi (postmenstrual age/PMA) ≤44 minggu dan optimalisasi kebutuhan nutrisi dan obat-obatan enteral (orogastric tube) dan parenteral (umbilical, peripherally inserted central catheter (PICC) dan akses pembuluh darah perifer) dalam waktu ≤96 jam. Pelayanan bayi asfiksia: gawat darurat napas dengan bantuan bantuan ventilasi non-invasif (high flow nasal (HFN), continuous positive airway pressure (CPAP) dan nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV)) dan invasif (ventilator mekanik, High‐frequency oscillation (HFO) dan pemberian Nitric oxide) dalam waktu ≤96 jam.
   5. Pelayanan kelainan bawaan: tindakan bedah anak sederhana hingga kompleks, tindakan diagnosis dan tatalaksana bedah jantung anak dan intervensi non bedah jantung anak sederhana hingga kompleks, tindakan bedah pada bayi prematur, pemisahan kembar siam, tindakan bedah anak yang membutuhkan keahlian dokter multispesialistik dan subspesialistik dengan kompleksitas kasus yang tinggi, kelainan metabolik bawaan (rare disease), kelainan jantung (gagal jantung, demam rematik akut, penyakit jantung rematik, penyakit Kawasaki); dan Pelayanan tindakan lain: tindakan penunjang pernapasan extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), continuous renal replacement therapy (CRRT), hemodialisa neonatus, dan pelayanan skrining dan tatalaksana kelainan mata dan telinga hidung tenggorok (THT);
2. Memiliki sumber daya manusia:
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Neonatologi;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA);
   • Dokter Subspesialis Anak, Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh darah, Dokter Spesialis Anak dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiologi, dan/atau Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiologi Pediatrik dan Kongenital.
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Nutrisi dan Penyakit Metabolik;Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatri Sosial-Tumbuh Kembang;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Infeksi dan Penyakit Tropik; Dokter Subspesialis Anak, Dokter Subspesialis Radiologi, Dokter Spesialis Anak dengan kualifikasi tambahan di bidang Pencitraan Anak, dan/atau Dokter Spesialis Radiologi dengan kualifikasi tambahan di bidang Radiologi Anak;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Neurologi;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Hematologi Onkologi;
   • Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Feto maternal;
   • Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Obstetri Ginekologi sosial;
   • Dokter Subspesialis Anestesi dan terapi intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiovaskular Anestesi;
   • Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Intensive Care;
   • Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatrik Anestesi;
   • Dokter Subspesialis Bedah, Dokter Spesialis Bedah dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatrik, dan/atau Dokter Spesialis Bedah Anak;
   • Dokter Subspesialis Mata dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatri Onkologi Strabismus;
   • Dokter Subspesialis Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher (THT-KL) dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Telinga Hidung Tenggorok (THT) Komunitas;
   • Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatri;
   • Dokter Subspesialis Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler, Dokter spesialis Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler dengan kualifikasi tambahan di bidang Bedah Jantung Pediatrik dan Kongenital, dan/atau Dokter spesialis Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler;
   • Dokter Subspesialis Penyakit Dalam, Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiovaskuler, dan/atau Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah;
   • Dokter Spesialis Anak;
   • Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi;
   • Dokter Spesialis Bedah;
   • Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
   • Dokter Spesialis Anestesi;
   • Dokter Spesialis Paru;
   • Dokter Spesialis Bedah Saraf Dokter Spesialis Mata;
   • Dokter Spesialis Saraf;
   • Dokter Spesialis Radiologi;
   • Dokter Spesialis Gizi Klinik; dan
   • Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik.

Strata Utama:

1. Rumah Sakit Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dengan strata utama, merupakan rumah sakit dengan kemampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak multispesialistik dan subspesialistik secara terintegrasi, meliputi:
   • Memiliki kemampuan pelayanan sebagai RS Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) Subspesialistik.
     1. Pelayanan kesehatan ibu yaitu dengan kemampuan pelayanan penanganan kehamilan dengan komorbiditas (hipertensi, preeklamsia tanpa keterlibatan organ, preeklamsia dengan pemberatan, eklampsia dengan komplikasi, berat badan berlebih, obesitas, gizi kurang, anemia, infeksi, diabetes dengan dan tanpa komplikasi, kelainan jantung dengan mRisk WHO 1 dan 2), perdarahan (antepartum dan postpartum), kelainan ukuran janin (KMK, makrosomia, IUGR/IUFD), kelainan darah (koagulopati) dan plasenta (plasenta previa non akreta, plasenta previa bekas SC, solusio plasenta dengan dan tanpa komplikasi (koagulopati) dan plasenta akreta ringan), kelainan usia kehamilan (preterm dan postterm), kelainan jumlah janin (hamil ganda dan kehamilan multipel 3 atau lebih), riwayat permasalahan obstetrik (riwayat operasi rahim, riwayat gagal hamil), kelainan letak/presentasi janin, dan kelainan lainnya (gangguan koagulasi dan hematologi, autoimun, ARDS dan gangguan pernapasan lain, acute fatty liver dan gangguan hepar, gangguan neurologis, CPD, KPD, gawat janin, janin dengan kelainan organ yang memerlukan intervensi bedah, gangguan air ketuban, prolaps tali pusat);
     • Pelayanan kesehatan anak yaitu dengan kemampuan pelayanan untuk bayi prematur, asfiksia dan kelainan bawaan.
     • Pelayanan bayi prematur: persalinan caesar dengan berat bayi ≥1000 gr atau usia kehamilan ≥28 minggu, dan optimalisasi kebutuhan nutrisi dan obat-obatan enteral (orogastric tube) dan parenteral (umbilical, PICC dan akses pembuluh darah perifer) dalam waktu ≤96 jam.
     • Pelayanan bayi asfiksia: gawat darurat napas dengan bantuan ventilasi non-invasif (HFN, CPAP dan NIPPV) dan invasif (ventilator mekanik dan HFO) dalam waktu ≤96 jam.
     • Pelayanan kelainan bawaan: tindakan bedah anak sederhana hingga kompleks, tindakan diagnosis dan tatalaksana bedah jantung anak dan intervensi non bedah jantung anak sederhana, tindakan bedah pada bayi prematur, kelainan jantung (gagal jantung, demam rematik akut, penyakit jantung rematik dan penyakit Kawasaki) dan pelayanan skrining kelainan mata dan telinga hidung tenggorok (THT);
2. Memiliki sumber daya manusia:
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Neonatologi;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Emergensi dan Rawat Intensif Anak (ERIA);
   • Dokter Subspesialis Anak, Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh darah, Dokter Spesialis Anak dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiologi, dan/atau Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh darah dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiologi Pediatrik dan Kongenital;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Nutrisi dan penyakit Metabolik;
   • Dokter Subspesialis Anak dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Infeksi dan Penyakit Tropik;
   • Dokter Subspesialis Anak, Dokter Subspesialis Radiologi, Dokter Spesialis Anak dengan kualifikasi tambahan di bidang Pencitraan Anak, dan/atau Dokter Spesialis Radiologi dengan kualifikasi tambahan di bidang Radiologi Anak;
   • Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Feto maternal;
   • Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Obstetri Ginekologi Sosial;
   • Dokter Subspesialis Bedah, Dokter Spesialis Bedah dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatrik; dan/atau Dokter spesialis Bedah Anak; Dokter Subspesialis Anestesi dan terapi intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiovaskular Anestesi;
   • Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Intensive care;
   • Dokter Subspesialis Anestesi dan terapi intensif dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatrik Anestesi;
   • Dokter Subspesialis Mata dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Pediatri Onkologi Strabismus;
   • Dokter Subspesialis Telinga Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher (THT-KL) dan/atau Dokter Spesialis dengan kualifikasi tambahan di bidang Telinga Hidung Tenggorok (THT) Komunitas;
   • Dokter Subspesialis Penyakit Dalam, Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan kualifikasi tambahan di bidang Kardiovaskuler, dan/atau Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah; Dokter Spesialis Anak; Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi;
   • Dokter Spesialis Bedah; Dokter Spesialis Penyakit Dalam; Dokter Spesialis Anestesi; Dokter Spesialis Radiologi;
   • Dokter Spesialis Bedah Toraks Kardiak dan Vaskuler;
   • Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Dokter Spesialis Saraf;
   • Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik;
   • Dokter Spesialis Gizi Klinik; dan
   • Dokter dengan kemampuan tatalaksana kegawataruratan maternal dan neonatal.

Strata Madya:

1. Rumah Sakit Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak dengan strata madya, merupakan rumah sakit dengan kemampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak spesialistik secara terintegrasi, meliputi:
   • Memiliki kemampuan pelayanan sebagai RS Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) Spesialistik
   • Pelayanan kesehatan ibu yaitu dengan kemampuan pelayanan penanganan kehamilan dengan komorbiditas (hipertensi, preeklamsia/eklampsia tanpa keterlibatan organ, berat badan berlebih, obesitas, anemia, gizi kurang, infeksi, diabetes tanpa komplikasi, kelainan jantung dengan mRisk WHO 1 dan 2), perdarahan (hemorragic antepartum dan hemorragic postpartum), kelainan ukuran janin (Kecil Masa kehamilan (KMK), makrosomia, Kematian Janin (IUGR/IUFD), kelainan plasenta (plasenta previa non akreta dan solusio plasenta tanpa komplikasi), kelainan usia kehamilan (preterm dan postterm), kelainan jumlah janin (kehamilan ganda), riwayat permasalahan obstetrik (riwayat operasi rahim, riwayat gagal hamil), kelainan letak/presentasi janin, dan kelainan lainnya (CPD, KPD, gawat janin, gangguan air ketuban, prolaps tali pusat).
   • Pelayanan kesehatan anak yaitu dengan kemampuan pelayanan untuk bayi prematur, asfiksia dan kelainan bawaan.
   • Pelayanan bayi prematur: persalinan caesar dengan berat bayi >1800 gr atau usia kehamilan >34 minggu, dan optimalisasi kebutuhan nutrisi dan obat-obatan enteral (orogastric tube) dan parenteral (umbilical dan akses pembuluh darah perifer) dalam waktu ≤96 jam.
   • Pelayanan bayi asfiksia: gawat darurat napas dengan bantuan ventilasi non-invasif (HFN dan CPAP) dan invasif (ventilator mekanik) dalam waktu ≤96 jam.
   • Pelayanan kelainan bawaan: tindakan bedah anak sederhana (seperti atresia ani letak rendah), tindakan diagnostik sederhana kelainan jantung (gagal jantung, demam rematik akut, penyakit jantung rematik, penyakit Kawasaki) dengan menggunakan echocardiography;
2. Memiliki sumber daya manusia:
   • Dokter Spesialis Anak dengan kualifikasi tambahan di bidang Neonatologi dan/atau Dokter Spesialis Anak;
   • Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi;
   • Dokter Spesialis Anestesi; Dokter Spesialis Penyakit Dalam;
   • Dokter Spesialis Bedah;
   • Dokter dengan kemampuan tatalaksana kegawataruratan maternal dan neonatal.

Tugas Koordinator Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak 

1. Merangkap sebagai rumah sakit pengampu.
2. Koordinator pengampuan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yaitu Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Jakarta dan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
3. Menyusun rencana strategis jejaring pengampuan dan upaya pencapaianya bersama antar koordinator jejaring pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak, yaitu Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita Jakarta dan Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta sesuai dengan indikator keberhasilan pengampuan.
4. Melakukan koordinasi dan fasilitasi terhadap penguatan pelayanan, pendidikan, dan penelitian translasional, termasuk kemitraan dengan pihak ketiga.
5. Melakukan kajian dan memberikan rekomendasi kepada Kementerian Kesehatan terhadap:
   • target tahunan;
   • kebutuhan sumber daya manusia termasuk peningkatan kompetensinya; dan
   • perencanaan sarana, prasarana, dan peralatan,pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
6. Pemenuhan sumber daya manusia direncanakan rumah sakit dengan road map per tahun sampai mencapai target stratifikasi. Rumah sakit berkoordinasi dengan koordinator jejaring pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak dan rumah sakit pengampu di wilayahnya.

Perencanaan road map tersebut dapat berkoordinasi dan diawasi kesesuaiannya oleh Kementerian Kesehatan bersama dinas kesehatan provinsi dan/atau kabupaten/kota. Hasil pengawasan tersebut menjadi bahan pertimbangan dalam proses akreditasi rumah sakit.

• Menyusun standar prosedur operasional pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak, yang diacu oleh rumah sakit jejaring pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak disesuaikan dengan strata pelayanannya.
• Melakukan koordinasi registrasi kesehatan ibu dan anak yang berbasis rumah sakit dan populasi melalui sistem pencatatan terpadu.
• Melakukan monitoring evaluasi proses pelaksanaan pengampuan jejaring sesuai target pengampuan secara berkala melalui sistem pengampuan terpadu.
• Memberikan feedback dan rekomendasi kepada rumah sakit diampu terkait progres pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
• Menyampaikan laporan pelaksanaan pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan, atau sewaktu-waktu apabila diperlukan.

Tugas Rumah Sakit Pengampu 

1. Melakukan pengampuan kepada rumah sakit jejaring pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak sesuai dengan kewilayahan yang telah ditetapkan.
2. Melakukan pembinaan pelayanan kesehatan ibu dan anak termasuk bidang manajemen, pelayanan, pendidikan, pelatihan dan penelitian pelayanan kesehatan ibu dan anak.
3. Melakukan pengembangan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara komprehensif sesuai dengan strata dan standar pelayanan.
4. Melakukan pengembangan kemitraan dan usaha dalam rangka peningkatan pelayanan, pendidikan dan penelitian pelayanan kesehatan ibu dan anak.
5. Melakukan kajian dan memberikan rekomendasi kepada koordinator jejaring pelayanan kesehatan ibu dan anak terhadap:
   • pemenuhan target tahunan;
   • kebutuhan sumber daya manusia termasuk peningkatan kompetensinya; dan
   • sarana, prasarana, dan peralatan,yang dibutuhkan dalam pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
6. Menyusun rencana operasional dan strategis bisnis dalam pengembangan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
7. Melakukan registry kesehatan ibu dan anak yang berbasis rumah sakit dan populasi melalui sistem pencatatan terpadu.
8. Menyediakan data penyakit kesehatan ibu dan anak yang menjadi kebutuhan dan analisis pelayanan kesehatan ibu dan anak untuk rekomendasi kebijakan.
9. Memberikan feedback dan rekomendasi kepada rumah sakit diampu terkait progres pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak.
10. Menyampaikan laporan pelaksanaan pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Koordinator Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang ditembuskan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan.

Tugas Rumah Sakit yang Diampu 

1. Menerima pengampuan dari rumah sakit pengampu dan melaksanakan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara komprehensif.
2. Melakukan penguatan dan/atau pengembangan pelayanan kesehatan ibu dan anak termasuk bidang manajemen, pelayanan, pendidikan, pelatihan dan penelitian pelayanan kesehatan ibu dan anak yang berkoordinasi dengan rumah sakit pengampu.
3. melakukan pengembangan kemitraan dan usaha dalam rangka peningkatan pelayanan, pendidikan dan penelitian setelah berkoordinasi dengan rumah sakit pengampu.
4. Melakukan registrasi kesehatan ibu dan anak yang berbasis rumah sakit dan populasi melalui sistem pencatatan terpadu.
5. menyediakan data penyakit kesehatan ibu dan anak yang menjadi kebutuhan dan analisis pelayanan kesehatan ibu dan anak untuk rekomendasi kebijakan menyediakan data beban kesehatan ibu dan anak yang menjadi kebutuhan dan analisis pelayanan kesehatan ibu dan anak untuk rekomendasi kebijakan.
6. Menyampaikan laporan pelaksanaan pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada rumah sakit pengampu yang ditembuskan ke Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan dan Koordinator Jejaring Pengampuan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

Indikator Keberhasilan Pengampuan

Indikator yang menjadi acuan bagi rumah sakit jejaring pengampuan pelayanan kesehatan ibu dan anak, meliputi:

1. Indikator proses, terdiri atas: 
   • terlaksananya kegiatan pengampuan sesuai dengan target;
   • terlaksananya pelatihan kepada rumah sakit diampu;
   • terlaksananya program peningkatan kapasitas SDM Kesehatan;
   • persentase kelengkapan infrastruktur dan alat kesehatan yang mendukung kegiatan pengampuan;
   • terlaksananya program di rumah sakit yang diampu sesuai dengan program pengampuan;
   • terlaksananya penggunaan sistem informasi dalam kegiatan pengampuan. terlaksananya pelayanan emergensi sesuai dengan target:
     • response time UGD PONEK ≤ 5 menit;
     • response time pelayanan darah ≤ 1 jam;
     • response time pelayanan maternal neonatal di kamar bersalin ≤ 30 menit;
     • response time SC emergensi ≤ 30 menit; dan
     • terlaksananya respon terhadap hasil audit kematian ibu anak.
2. Indikator outcome, terdiri atas: 
   • terdapat minimal 1 (satu) layanan rumah sakit dengan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif dengan penanganan subspesialistik untuk komplikasi medik pada maternal dan neonatal di tiap provinsi;
   • terdapat minimal 1 layanan rumah sakit Pelayanan Obsetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di tiap kabupaten kota; penurunan angka kematian maternal di rumah sakit sebesar 40%; dan
   • penurunan angka kematian neonatal di rumah sakit sebesar 30%

Pendahuluan

Pelayanan utama di rumah sakit adalah pelayanan klinis (clinical care) yaitu pelayanan medis, keperawatan dan pelayanan klinis lainnya. Namun demikian, proses dan output pelayanan klinis justru sering mengalami variasi yang tidak perlu. Untuk meminimalisasi variasi output perlu adanya kendali mutu, salah satu alat kendali mutu yang dimaksud adalah audit medis/klinis. Di Indonesia hal ini diperkuat dengan Undang Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan Pasal 303 ayat 2, Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dapat diselenggarakan audit Pelayanan Kesehatan.

Selain itu pada Pasal 184 Ayat 4 UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, tata kelola klinis yang bailk adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

1. kepemimpinan klinis,
2. audit klinis,
3. data klinis,
4. risiko klinis berbasis bukti,
5. peningkatan kinerja,
6. pengelolaan keluhan,
7. mekanisme monitor hasil pelayanan,
8. pengembangan profesional, dan
9. akreditasi Rumah Sakit.

audit medis merupakan bagian dari audit klinis (clinical audit). Istilah clinical audit mulai diperkenalkan di lnggris sejak tahun 1993 sebagai sebuah kegiatan peningkatan mutu proses dan keluaran (output) dari pelayanan klinis. Kegiatan audit dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap pelayanan klinis yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar yangdinyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan

Pengertian

1. Audit Klinis adalah telaah sistematis mencakup kegiatan audit medis, audit keperawatan dan audit pelayanan klinis lainnya yang dilakukan secara terintegrasi oleh tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, dengan menggunakan kriteria dan standar yang dinyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan.
2. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis nya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
3. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan profesi perawat dan bidan.
4. Audit pelayanan klinis lainnya adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan klinis lainnya yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis nya yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis lainnya

Tujuan

Umum 

Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam pelalrnanaan audit klinis terintegrasi di rumah sakit.

Khusus: 

1. Mengetahui pentingnya pelaksanaan audit klinis yang harus terintegrasi diantara tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Diketahuinya langka-langkah pelaksanaan audit klinis yang terintegrasi diantara tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis di rumah sakit.
3. Diketahuinya peran dan fungsi masing-masing tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis di rumah sakit pada saat melakukan audit klinis.

Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelaksanaan audit klinis terintegrasi merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari:

1. Penetapan kriteria dan standar pelayanan klinis sesuai dengan topik audit.
2. Pengukuran kesesuaian pelayanan yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar.
3. Penerapan perubahan yang terkait langsung dengan hasil audit.
4. Mengukur ulang (re-audit) kesesuaian untuk mengidentifikasi.

Siklus Audit Klinis 

Audit klinis harus dipandang sebagai suatu siklus atau rangkaian peningkatan mutu secara berkesinambungan. Terdapat siklus audit yang terdiri dari 6 (enam) langkah (gambar 1):

1. Menentukan topik
2. Menentukan kriteria
3. Mengumpulkan data pelayanan yang selama ini telah diberikan
4. Menganalisa data dengan cara membandingkan pelayanan yang telah diberikan dengan kriteria
5. Menetapkan dan melaksanakan perubahan berdasarkan hasil temuan audit
6. Melakukan re-audit untuk memastikan bahwa perubahan dilakukan dan mutu pelayanan telah meningkat

Gambar 2.1 Siklus Audit

Pengorganisasian 

Dalam melakukan audit klinis di rumah sakit terdapat 3 (tiga) bagian yang terlibat dengan tugas sebagai berikut:

• Komite Medis, Komite Keperawatan, dan kelompok tenaga kesehatan lainnya yang bertugas menentukan topik audit dan memfasilitasi serta mengkoordinir jalannya proses audit klinis.
• Tim Ad-hoc audit klinis atau dapat disebut sebagai tim kerja yang terdiri dari
  • Unsur Komite Medis,
  • Komite keperawatan dan
  • Tenaga kesehatan klinis lainnya

yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik audit. Tim ini dibentuk oleh Direktur rumah sakit. Setelah mendapatkan basil audit, tim ini juga bertugas untuk melakukan analisa dan menyusun rencana perbaikan.

• Asisten Audit, yaitu staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah data. Dalam hal ini staf rekam medis yang dipilih diharapkan sudah terlatih dan tidak berganti-ganti pada satu topik audit klinis.

Secara garis besar pelaksanaan kegiatan audit dimulai dengan rapat komite medis dan komite keperawatan untuk menetapkan topik audit. Setelah topik audit ditentukan maka dibentuklah tim ad-hoc audit klinis yang akan menentukan kriteria audit. Berdasarkan kriteria audit tersebut maka asisten audit mengambil data dari sejumlah rekam medis sekitar 30-100 rekam medis atau dihitung berdasarkan teknik sampling. Data pelayanan yang tidak sesuai dengan kriteria akan dianalisa pola dan penyebabnya serta disusun rencana perbaikannya oleh tim ad-hoc. Rencana perbaikan tersebut akan disampaikan kepada direktur rumah sakit untuk ditindaklanjuti.

Setelah rencana perbaikan selesai dilaksanakan maka tim ad-hoc akan melakukan audit ulang (re-audit) dengan menggunakan kriteria yang sama untuk melihat apakah telah terjadi perbaikan. Bila perbaikan telah terjadi/tercapai maka tim ad-hoc dapat dibubarkan dan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan audit dengan topik yang berbeda

Memilih dan menentukan topik audit 

Penentuan topik audit dilakukan pada Rapat koordinasi Komite Medis, Komite Keperawatan, komite pelayanan klinis lainnya dan perwakilan manajemen. Topik diambil berdasarkan data-data rutin rumah sakit seperti data kepuasan pasien, observasi proses pemberian layanan, morning report, laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) serta masukan dari berbagai pihak, seperti manajemen, asuransi/BPJS dan unit-unit pelayanan.

Topik audit dipilih dengan memperhatikan hal-hal berikut:

1. Pilih topik audit yang dapat diperbaiki. Jangan menghabiskan waktu mencaii topik pada area yang tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2. Pilih topik berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnosis yang jumlah kasusnya banyak, resiko tinggi, biaya tinggi dan sering menimbulkan masalah.
3. Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh klinisi/semua anggota bagian.
4. Topik yang dipilih harus telah memiliki pedoman pelayanan klinis, bisa ditingkat rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK), tingkat nasional dalam bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau tingkat internasional.

Topik audit dapat berupa diagnosis penyakit (berdasarkan kode ICD X) atau berupa tindakan medis (berdasarkan kode ICD IX CM). Topik audit juga dapat dibatasi pada instansi tertentu di rumah sakit (misalnya gawat darurat, rawat inap, rawat jalan, dan sebagainya). Bagi rumah sakit yang baru mulai menjalankan audit disarankan untuk melakukan audit pada kasus dengan 1 (satu) disiplin ilmu, namun dapat juga dilakukan audit dengan multi disiplin (misal Audit stroke hemoragic pada pasien penyakit jantung).

Secara umum, rumah sakit hanya disarankan melakukan audit klinis sebanyak 3-4 topik per tahun, karena bukan seberapa banyak jumlah audit yang dilakukan namun lebih penting adalah jumlah perbaikan atau peningkatan mutu yang telah dihasilkan dan peningkatan mutu memerlukan waktu untuk mewujudkannya.

Bila usulan topik audit terlalu banyak (misalnya lebih dari 4 topik) maka rumah sakit dapat membuat skala prioritas untuk menetapkan topik audit yang terpilih.

Contoh topik audit:

1. audit klinis tata laksana demam tifoid pada dewasa
2. audit klinis tata laksana demam dengue pada anak
3. audit klinis tonsilektomi
4. audit klinis sectio caesaria elektif
5. audit klinis tata laksana stroke non haemoragik
6. audit klinis tata laksana infrak miokard di IGD
7. audit klinis tata laksana tuberkulosis paru di rawat jalan dan sebagainya

berlanjut

Definisi

1. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah tempat dan/atau alat yang digunakan untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan kepada perseorangan ataupun masyarakat dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, dan/atau paliatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat
2. Kapal adalah kendaraan air dengan bentuk dan jenis tertentu, yang digerakkan dengan tenaga angin, tenaga mekanik, energi lainnya, ditarik atau ditunda, termasuk kendaraan yang berdaya dukung dinamis, kendaraan di bawah permukaan air, serta alat apung dan bangunan terapung yang tidak berpindah-pindah
3. Rumah Sakit Kapal adalah rumah sakit yang menggunakan Kapal untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan perseorangan dalam jangka waktu tertentu dan dapat berpindah dari satu lokasi ke lokasi lain

Tujuan

1. memberikan pelayanan kesehatan serta meningkatkanaksesibilitas dan mutu pelayanan kesehatan pada daerah terpencil, sangat terpencil, tertinggal, perbatasan, dan kepulauan serta daerah dengan keterbatasan kemampuan pelayanan rumah sakit
2. memberikan perlindungan hukum bagi penyelenggara, Tenaga Medis, dan Tenaga Kesehatan dalam penyelenggaraan Rumah Sakit Kapal

Rumah Sakit Kapal dapat diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, atau masyarakat

Rumah Sakit Kapal yang didirikan oleh masyarakat harus berbentuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak di bidang pelayanan kesehatan, dikecualikan bagi Rumah Sakit Kapal yang diselenggarakan oleh badan hukum yang bersifat nirlaba

Setiap penyelenggaraan Rumah Sakit Kapal harus memenuhi persyaratan terdiri atas:

1. studi kelayakan;
2. lokasi pelayanan;
3. sarana, prasarana, dan peralatan;
4. ketersediaan tempat tidur rawat inap;
5. sumber daya manusia;
6. jenis pelayanan kesehatan; dan
7. kelaiklautan Kapal

Studi kelayakan terdiri atas dokumen yang memuat :

1. rencana dan lokasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan
2. kajian kemampuan pendanaan meliputi prakiraan jumlah kebutuhan dana, investasi, dan sumber pendanaan

Lokasi Pelayanan

Lokasi pelayanan harus memenuhi kriteria daerah terpencil, sangat terpencil, tertinggal, perbatasan, kepulauan, dan daerah dengan keterbatasan kemampuan pelayanan rumah sakit.

Sarana dan prasarana

Sarana dan prasarana harus memenuhi aspek kelaiklautan Kapal sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Selain memenuhi aspek kelaiklautan Kapal sarana dan prasarana juga harus memenuhi persyaratan teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit Kapal

Peralatan pada Rumah Sakit Kapal terdiri atas:

1. peralatan medis; dan
2. peralatan nonmedis

Peralatan harus memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan, dan laik pakai. Ketersediaan tempat tidur rawat inap pada Rumah Sakit disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan. Ketersediaan tempat tidur rawat inap dapat dipenuhi melalui kerjasama dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.

Sumber daya manusia pada Rumah Sakit Kapal terdiri atas:

1. awak Kapal
2. sumber daya manusia kesehatan

Sumber daya manusia wajib mendapat pelatihan tentang aspek keselamatan pelayaran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

Sumber daya manusia disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan yangdiberikan oleh Rumah Sakit Kapal. Sumber daya manusia diangkat dan ditetapkan oleh pemilik atau pimpinan Rumah Sakit Kapal.

Akreditasi

Dalam upaya penjaminan dan peningkatan mutupelayanan Rumah Sakit Kapal, wajib dilakukan Akreditasi. Akreditasi dilakukan oleh Rumah Sakit Kapal paling lambat setelah beroperasi 2 (dua) tahun sejak memperoleh izin untuk pertama kali. Akreditasi menggunakan standar Akreditasi yang ditetapkan dengan Keputusan Menteri.

Ketentuan mengenai awak Kapal dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang pelayaran.

Sumber daya manusia kesehatan terdiri atas:

1. Tenaga Medis;
2. Tenaga Kesehatan; dan
3. tenaga pendukung atau penunjang kesehatan

Tenaga medis terdiri atas dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dokter subspesialis, dan/atau dokter gigi subspesialis

Tenaga Kesehatan terdiri atas:

1. tenaga keperawatan;
2. tenaga kefarmasian; dan
3. Tenaga Kesehatan lain sesuai kebutuhan.

Setiap Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan wajib memiliki surat tandaregistrasi dan surat izin praktik. Surat izin praktik Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan diterbitkan oleh Menteri.

Dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia kesehatan, Rumah Sakit Kapal dapat menyelenggarakan pelatihan. Pelatihan dapat dilakukan melalui kerja sama dengan Pemerintah Pusat dan/atau lembaga pelatihan yang terakreditasi oleh Pemerintah Pusat.

Jenis pelayanan kesehatan terdiri atas :

1. pelayanan medik dan penunjang medik;
2. pelayanan keperawatan dan/atau kebidanan;
3. pelayanan kefarmasian; dan
4. pelayanan penunjang

Pelayanan medik dan penunjang medik terdiri atas pelayanan spesialistik dan/atau subspesialistik. Selain pelayanan spesialistik dan/atau subspesialistik Rumah Sakit Kapal dapat memberikan pelayanan kesehatan dasar.

Setiap Rumah Sakit Kapal harus memiliki organisasiyang efektif, efisien, dan akuntabel. Pengorganisasian Rumah Sakit Kapal terdiri atas:

1. pengorganisasian unsur pelayanan kesehatan; dan
2. pengorganisasian unsur pelayaran

Pengorganisasian unsur pelayanan kesehatan paling sedikit terdiri atas:

1. unsur pimpinan;
2. unsur pelayanan medis;
3. unsur keperawatan;
4. unsur penunjang medis dan nonmedis;
5. unsur pelaksana administratif; dan
6. unsur operasional.

Pengorganisasian unsur pelayaran dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Organisasi dan tata kerja Rumah Sakit Kapal ditetapkan oleh pemilik Rumah Sakit Kapal.

Perijinan Rumah Sakit Kapal

Setiap Rumah Sakit Kapal wajib memiliki izin sebelummenyelenggarakan pelayanan kesehatan. Izin diberikan oleh Menteri setelah Rumah Sakit Kapal memenuhi persyaratan. Dalam rangka pemberian izin, Menteri mendelegasikan kepada Direktur Jenderal. Izin berlaku untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang selama memenuhi persyaratan. Perpanjangan izin dilakukan dengan mengajukan permohonan perpanjangan izin, paling lambat 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku izin habis.

Untuk memperoleh izin, pimpinan Rumah Sakit Kapal mengajukan permohonan tertulis kepada Direktur Jenderal dengan melampirkan dokumen pemenuhan persyaratan. Berdasarkan pengajuan permohonan , Direktur Jenderal melakukan verifikasi dokumen pemenuhan persyaratan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak permohonan diterima. Berdasarkan verifikasi dokumen pemenuhan persyaratan dinyatakan belum lengkap dan benar, Direktur Jenderal menyampaikan permintaan kelengkapan dokumen pemenuhan persyaratan kepada Pimpinan Rumah Sakit Kapal.

Pimpinan Rumah Sakit Kapal harus menyampaikan kelengkapan dokumen pemenuhan persyaratan paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak permintaan kelengkapan dokumen pemenuhan persyaratan diterima. Direktur Jenderal melakukan verifikasi lapangan paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen pemenuhan persyaratan dinyatakan lengkap dan benar. Berdasarkan hasil verifikasi lapangan , Direktur Jenderal memberikan atau menolak pemberian izin Rumah Sakit Kapal paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak laporan pelaksanaan verifikasi lapangan. Ketentuan mengenai tata cara pemberian izin tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Dalam hal Rumah Sakit Kapal terdapat perubahanbadan hukum dan nama Rumah Sakit Kapal, pimpinan Rumah Sakit Kapal harus mengajukan perubahan izin dengan memenuhi persyaratan. Rumah Sakit Kapal tetap dapat melakukan pelayanan kesehatan selama proses perubahan badan hukum dan/atau perubahan nama Rumah Sakit Kapal, paling lama 6 (enam) bulan sejak terdapat perubahan badan hukum dan/atau perubahan nama Rumah Sakit Kapal.

Setiap Rumah Sakit Kapal wajib melakukan registrasi keKementerian Kesehatan paling lambat 6 (enam) bulan setelah memperoleh izin, dengan menggunakan sistem informasi yang terintegrasi dengan sistem informasi kesehatan nasional. Registrasi dilakukan untuk memperoleh kode Rumah Sakit Kapal. Rumah Sakit Kapal yang akan menyelenggarakan pelayanan kesehatan di suatu daerah wajib melapor kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota setempat.

permenkes-33-2023