Pendahuluan

Pelayanan utama di rumah sakit adalah pelayanan klinis (clinical care) yaitu pelayanan medis, keperawatan dan pelayanan klinis lainnya. Namun demikian, proses dan output pelayanan klinis justru sering mengalami variasi yang tidak perlu. Untuk meminimalisasi variasi output perlu adanya kendali mutu, salah satu alat kendali mutu yang dimaksud adalah audit medis/klinis. Di Indonesia hal ini diperkuat dengan Undang Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan Pasal 303 ayat 2, Dalam rangka pelaksanaan kegiatan dapat diselenggarakan audit Pelayanan Kesehatan.

Selain itu pada Pasal 184 Ayat 4 UU Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, tata kelola klinis yang bailk adalah penerapan fungsi manajemen klinis yang meliputi

1. kepemimpinan klinis,
2. audit klinis,
3. data klinis,
4. risiko klinis berbasis bukti,
5. peningkatan kinerja,
6. pengelolaan keluhan,
7. mekanisme monitor hasil pelayanan,
8. pengembangan profesional, dan
9. akreditasi Rumah Sakit.

audit medis merupakan bagian dari audit klinis (clinical audit). Istilah clinical audit mulai diperkenalkan di lnggris sejak tahun 1993 sebagai sebuah kegiatan peningkatan mutu proses dan keluaran (output) dari pelayanan klinis. Kegiatan audit dilakukan dalam bentuk telaah sistematis terhadap pelayanan klinis yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar yangdinyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan

Pengertian

1. Audit Klinis adalah telaah sistematis mencakup kegiatan audit medis, audit keperawatan dan audit pelayanan klinis lainnya yang dilakukan secara terintegrasi oleh tenaga medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, dengan menggunakan kriteria dan standar yang dinyatakan secara eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan.
2. Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis nya yang dilaksanakan oleh profesi medis.
3. Audit keperawatan adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan profesi perawat dan bidan.
4. Audit pelayanan klinis lainnya adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan klinis lainnya yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medis nya yang dilaksanakan oleh tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis lainnya

Tujuan

Umum 

Tersedianya pedoman sebagai acuan dalam pelalrnanaan audit klinis terintegrasi di rumah sakit.

Khusus: 

1. Mengetahui pentingnya pelaksanaan audit klinis yang harus terintegrasi diantara tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit.
2. Diketahuinya langka-langkah pelaksanaan audit klinis yang terintegrasi diantara tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis di rumah sakit.
3. Diketahuinya peran dan fungsi masing-masing tenaga kesehatan pemberi pelayanan klinis di rumah sakit pada saat melakukan audit klinis.

Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelaksanaan audit klinis terintegrasi merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari:

1. Penetapan kriteria dan standar pelayanan klinis sesuai dengan topik audit.
2. Pengukuran kesesuaian pelayanan yang telah diberikan dibandingkan dengan kriteria dan standar.
3. Penerapan perubahan yang terkait langsung dengan hasil audit.
4. Mengukur ulang (re-audit) kesesuaian untuk mengidentifikasi.

Siklus Audit Klinis 

Audit klinis harus dipandang sebagai suatu siklus atau rangkaian peningkatan mutu secara berkesinambungan. Terdapat siklus audit yang terdiri dari 6 (enam) langkah (gambar 1):

1. Menentukan topik
2. Menentukan kriteria
3. Mengumpulkan data pelayanan yang selama ini telah diberikan
4. Menganalisa data dengan cara membandingkan pelayanan yang telah diberikan dengan kriteria
5. Menetapkan dan melaksanakan perubahan berdasarkan hasil temuan audit
6. Melakukan re-audit untuk memastikan bahwa perubahan dilakukan dan mutu pelayanan telah meningkat

Gambar 2.1 Siklus Audit

Pengorganisasian 

Dalam melakukan audit klinis di rumah sakit terdapat 3 (tiga) bagian yang terlibat dengan tugas sebagai berikut:

• Komite Medis, Komite Keperawatan, dan kelompok tenaga kesehatan lainnya yang bertugas menentukan topik audit dan memfasilitasi serta mengkoordinir jalannya proses audit klinis.
• Tim Ad-hoc audit klinis atau dapat disebut sebagai tim kerja yang terdiri dari
  • Unsur Komite Medis,
  • Komite keperawatan dan
  • Tenaga kesehatan klinis lainnya

yang terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik audit. Tim ini dibentuk oleh Direktur rumah sakit. Setelah mendapatkan basil audit, tim ini juga bertugas untuk melakukan analisa dan menyusun rencana perbaikan.

• Asisten Audit, yaitu staf rekam medis yang bertugas mencari dan mengolah data. Dalam hal ini staf rekam medis yang dipilih diharapkan sudah terlatih dan tidak berganti-ganti pada satu topik audit klinis.

Secara garis besar pelaksanaan kegiatan audit dimulai dengan rapat komite medis dan komite keperawatan untuk menetapkan topik audit. Setelah topik audit ditentukan maka dibentuklah tim ad-hoc audit klinis yang akan menentukan kriteria audit. Berdasarkan kriteria audit tersebut maka asisten audit mengambil data dari sejumlah rekam medis sekitar 30-100 rekam medis atau dihitung berdasarkan teknik sampling. Data pelayanan yang tidak sesuai dengan kriteria akan dianalisa pola dan penyebabnya serta disusun rencana perbaikannya oleh tim ad-hoc. Rencana perbaikan tersebut akan disampaikan kepada direktur rumah sakit untuk ditindaklanjuti.

Setelah rencana perbaikan selesai dilaksanakan maka tim ad-hoc akan melakukan audit ulang (re-audit) dengan menggunakan kriteria yang sama untuk melihat apakah telah terjadi perbaikan. Bila perbaikan telah terjadi/tercapai maka tim ad-hoc dapat dibubarkan dan rumah sakit dalam melaksanakan kegiatan audit dengan topik yang berbeda

Memilih dan menentukan topik audit 

Penentuan topik audit dilakukan pada Rapat koordinasi Komite Medis, Komite Keperawatan, komite pelayanan klinis lainnya dan perwakilan manajemen. Topik diambil berdasarkan data-data rutin rumah sakit seperti data kepuasan pasien, observasi proses pemberian layanan, morning report, laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) serta masukan dari berbagai pihak, seperti manajemen, asuransi/BPJS dan unit-unit pelayanan.

Topik audit dipilih dengan memperhatikan hal-hal berikut:

1. Pilih topik audit yang dapat diperbaiki. Jangan menghabiskan waktu mencaii topik pada area yang tidak mungkin/kecil kemungkinannya untuk dilakukan peningkatan.
2. Pilih topik berdasarkan pelayanan/kegiatan/diagnosis yang jumlah kasusnya banyak, resiko tinggi, biaya tinggi dan sering menimbulkan masalah.
3. Topik yang dipilih harus mendapat dukungan atau konsensus dari seluruh klinisi/semua anggota bagian.
4. Topik yang dipilih harus telah memiliki pedoman pelayanan klinis, bisa ditingkat rumah sakit dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK), tingkat nasional dalam bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau tingkat internasional.

Topik audit dapat berupa diagnosis penyakit (berdasarkan kode ICD X) atau berupa tindakan medis (berdasarkan kode ICD IX CM). Topik audit juga dapat dibatasi pada instansi tertentu di rumah sakit (misalnya gawat darurat, rawat inap, rawat jalan, dan sebagainya). Bagi rumah sakit yang baru mulai menjalankan audit disarankan untuk melakukan audit pada kasus dengan 1 (satu) disiplin ilmu, namun dapat juga dilakukan audit dengan multi disiplin (misal Audit stroke hemoragic pada pasien penyakit jantung).

Secara umum, rumah sakit hanya disarankan melakukan audit klinis sebanyak 3-4 topik per tahun, karena bukan seberapa banyak jumlah audit yang dilakukan namun lebih penting adalah jumlah perbaikan atau peningkatan mutu yang telah dihasilkan dan peningkatan mutu memerlukan waktu untuk mewujudkannya.

Bila usulan topik audit terlalu banyak (misalnya lebih dari 4 topik) maka rumah sakit dapat membuat skala prioritas untuk menetapkan topik audit yang terpilih.

Contoh topik audit:

1. audit klinis tata laksana demam tifoid pada dewasa
2. audit klinis tata laksana demam dengue pada anak
3. audit klinis tonsilektomi
4. audit klinis sectio caesaria elektif
5. audit klinis tata laksana stroke non haemoragik
6. audit klinis tata laksana infrak miokard di IGD
7. audit klinis tata laksana tuberkulosis paru di rawat jalan dan sebagainya

berlanjut