Rumah sakit yang menjalankan tata kelola klinis dengan baik wajib memiliki mekanisme yang jelas untuk menjaga etik, disiplin, dan perilaku profesional staf medis. Salah satu instrumen pentingnya adalah Subkomite Etika dan Disiplin Profesi di bawah Komite Medik. Subkomite ini berperan memastikan bahwa pelayanan medis tetap aman, bermutu, dan sesuai standar profesi melalui pemeriksaan dugaan pelanggaran, pendisiplinan, pembinaan profesionalisme, serta pemberian pertimbangan keputusan etis.

Artikel ini merangkum mekanisme kerja subkomite tersebut dalam bahasa yang lebih mudah dipahami dan siap dipublikasikan di website.

1) Peran Direktur Rumah Sakit: Kebijakan, Prosedur, dan Sumber Daya

Agar mekanisme etika dan disiplin berjalan konsisten, Kepala/Direktur Rumah Sakit berkewajiban:

• Menetapkan kebijakan dan prosedur seluruh mekanisme kerja Subkomite Etika dan Disiplin Profesi berdasarkan masukan Komite Medik.
• Menjamin ketersediaan sumber daya yang dibutuhkan, meliputi dukungan administratif, sekretariat, sarana pendukung, serta akses pada tenaga ahli bila diperlukan.

Dengan demikian, fungsi pendisiplinan tidak berjalan “ad hoc”, melainkan terstruktur, terdokumentasi, dan dapat dipertanggungjawabkan.

2) Panel Disiplin Profesi: Siapa yang Memeriksa?

Penegakan disiplin profesi tidak dilakukan secara individual, melainkan melalui panel yang dibentuk oleh Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi.

Komposisi panel:

• Anggota minimal 3 orang atau lebih, dengan jumlah ganjil.
• Terdiri dari:
  1. 1 orang dari Subkomite Etika dan Disiplin Profesi yang berbeda disiplin ilmu dengan staf medis yang diperiksa (untuk menjaga objektivitas).
  2. 2 orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang diperiksa, dapat berasal dari dalamatau luar rumah sakit.

Dalam situasi tertentu, panel juga dapat melibatkan mitra bestari dari luar rumah sakit. Keterlibatan mitra bestari mengikuti ketentuan rumah sakit yang ditetapkan berdasarkan rekomendasi Komite Medik.

3) Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional: Alur Pemeriksaan

A. Sumber Laporan (Notifikasi)

Proses pendisiplinan umumnya dimulai dari adanya laporan/notifikasi, yang dapat berasal dari:

1. Perorangan, misalnya:

• Manajemen rumah sakit
• Staf medis lain
• Tenaga kesehatan lain atau tenaga non-kesehatan
• Pasien atau keluarga pasien

2. Non-perorangan, misalnya:

• Hasil konferensi kematian
• Hasil konferensi klinis

Artinya, laporan tidak selalu harus berasal dari individu; evaluasi sistematis dari kegiatan klinis juga dapat menjadi dasar pemeriksaan.

B. Dasar Dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi

Situasi yang dapat menjadi dasar dugaan pelanggaran, antara lain terkait:

• Kompetensi klinis
• Penatalaksanaan kasus medis
• Pelanggaran disiplin profesi
• Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai standar pelayanan kedokteran di rumah sakit
• Ketidakmampuan bekerja sama dengan staf rumah sakit yang berpotensi membahayakan pasien

Dugaan pelanggaran bukan sekadar “ketidaksukaan personal”, melainkan harus terkait dampak profesional, standar klinis, keselamatan, dan mutu layanan.

C. Pemeriksaan oleh Panel: Tertutup, Berbasis Bukti, Terdokumentasi

Pemeriksaan dilakukan oleh panel melalui proses pembuktian, dengan prinsip-prinsip utama:

• Proses pemeriksaan dicatat oleh petugas sekretariat Komite Medik.
• Terlapor dapat didampingi personel dari rumah sakit.
• Panel dapat meminta keterangan ahli sesuai kebutuhan.
• Pemeriksaan bersifat tertutup dan keputusan bersifat rahasia.

Kerahasiaan dan dokumentasi menjadi fondasi penting agar proses berjalan adil dan menjaga martabat profesi.

D. Keputusan: Musyawarah Suara Terbanyak dan Mekanisme Keberatan

Keputusan panel ditetapkan berdasarkan suara terbanyak untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin profesi.

Jika terlapor keberatan, yang bersangkutan dapat mengajukan keberatan dengan menyertakan bukti baru. Subkomite kemudian membentuk panel baru. Keputusan panel baru bersifat final dan dilaporkan kepada Direksi Rumah Sakit melalui Komite Medik.

E. Rekomendasi Tindakan Disiplin Profesi

Bila terbukti terdapat pelanggaran, Subkomite Etika dan Disiplin Profesi dapat merekomendasikan tindakan pendisiplinan berupa:

1. Peringatan tertulis
2. Limitasi/reduksi kewenangan klinis (clinical privilege)
3. Kewajiban bekerja di bawah supervisi dalam jangka waktu tertentu
4. Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau selamanya

Jenis tindakan dipilih sesuai tingkat pelanggaran dan tujuan pembinaan keselamatan serta mutu layanan.

F. Pelaksanaan Keputusan: Eksekusi oleh Direktur

Keputusan subkomite disampaikan oleh Ketua Komite Medik kepada Kepala/Direktur Rumah Sakit sebagai rekomendasi. Selanjutnya, Direktur melakukan eksekusi terhadap keputusan tersebut.

Dengan pola ini, subkomite fokus pada proses profesional dan pembuktian, sementara otoritas eksekusi berada pada pimpinan rumah sakit.

4) Pembinaan Profesionalisme Kedokteran: Pencegahan Lebih Utama

Subkomite tidak hanya berfungsi “mengadili”, tetapi juga membina. Subkomite menyusun materi pembinaan profesionalisme yang dapat dilaksanakan melalui:

• ceramah,
• diskusi,
• simposium,
• lokakarya,
• dan bentuk kegiatan lain,

dengan melibatkan unit terkait seperti unit diklat, Komite Medik, dan unit lain yang relevan. Pembinaan ini penting untuk membangun budaya mutu, komunikasi profesional, dan kepatuhan standar.

5) Pertimbangan Keputusan Etis untuk Kasus Klinis

Dalam praktik sehari-hari, staf medis bisa menghadapi kasus yang memerlukan pertimbangan etik. Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis melalui kelompok profesinya kepada Komite Medik. Subkomite kemudian mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan melibatkan pihak-pihak yang kompeten untuk memberikan pertimbangan etis tersebut.

Mekanisme kerja Subkomite Etika dan Disiplin Profesi merupakan bagian penting dari tata kelola klinis rumah sakit. Mekanisme ini memastikan setiap dugaan pelanggaran ditangani secara adil, berbasis bukti, rahasia, terdokumentasi, dan berorientasi pada keselamatan pasien. Di saat yang sama, subkomite juga menjalankan fungsi pembinaan dan pemberian pertimbangan etik agar profesionalisme layanan tetap terjaga.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Penyelesaian klaim dispute merupakan bagian penting dari tata kelola klaim JKN agar proses pembayaran berjalan tertib, akuntabel, dan memiliki kepastian waktu. Untuk itu, BPJS Kesehatan menetapkan standar waktu penyelesaian internal di setiap level organisasi, serta alur eskalasi apabila penyelesaian tidak tercapai di tingkat awal.

Artikel ini merangkum standar waktu penyelesaian dan alur penanganan klaim dispute pada tingkat Kantor Cabang, Kedeputian Wilayah, hingga Kantor Pusat, termasuk opsi penggunaan surat elektronik dan ketentuan SLA apabila melibatkan pihak lain.

1. Apa yang Dimaksud Klaim Dispute?

Klaim dispute adalah kondisi ketika terdapat perbedaan pendapat/ketidaksepakatan dalam hasil verifikasi klaim antara pihak BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan, sehingga diperlukan proses analisis, rekomendasi, serta mekanisme penyelesaian yang terstruktur.

2. Standar Waktu Penyelesaian Klaim Dispute

BPJS Kesehatan menetapkan standar waktu penyelesaian tindak lanjut klaim dispute sebagai berikut:

1. Batas Waktu di Setiap Tingkat

1. Tingkat Kantor Cabang: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.
2. Tingkat Kedeputian Wilayah: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.
3. Tingkat Kantor Pusat: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.

1. Catatan Penting tentang Perhitungan Waktu

• Batas waktu di atas merupakan waktu penyelesaian internal BPJS Kesehatan.
• Waktu penyelesaian dihitung sampai dengan adanya penetapan rekomendasi penyelesaian klaim dispute.

1. Jika Melibatkan Banyak Pihak

Apabila penyelesaian klaim dispute melibatkan berbagai pihak (misalnya organisasi profesi, tim ahli, penyelenggara jaminan lain, atau instansi terkait), maka waktu penyelesaian mengikuti Service Level Agreement (SLA) masing-masing pihak dan disepakati bersama oleh pihak-pihak terkait.

3. Media Penyampaian dan Administrasi Penyelesaian

Dalam pelaksanaannya:

• Penyampaian klaim dispute kepada pihak-pihak terkait dapat menggunakan surat elektronik (email).
• Jika penyelesaian klaim dispute telah disepakati, maka proses administrasinya mengikuti prosedur dan SLA verifikasi klaim yang berlaku.

4. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kantor Cabang

Berikut tahapan penyelesaian klaim dispute di tingkat Kantor Cabang:

1. Penyusunan laporan dispute oleh verifikator
   Verifikator atau staf fungsi verifikasi membuat laporan rincian klaim dispute sebagai lampiran penjelasan dari Berita Acara Hasil Verifikasi. Dokumen ini ditandatangani oleh:
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat yang membidangi fungsi tersebut), dan
   • Pimpinan Fasilitas Kesehatan.
2. Pelaporan kasus ke pejabat terkait
   Staf Utilisasi dan Pencegahan Kecurangan (atau staf fungsi utilisasi) melaporkan kasus dispute kepada:
   • Claim Advisor Kantor Cabang, atau
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat yang membidangi fungsi tersebut).
3. Analisis dan rekomendasi penyelesaian
   Claim Advisor/Kepala Bagian melakukan analisis kasus sesuai laporan, menyusun rekomendasi penyelesaian, dan melaporkan hasilnya kepada Kepala Cabang.
4. Penyampaian rekomendasi ke Fasilitas Kesehatan
   Rekomendasi penyelesaian klaim dispute disampaikan kepada Fasilitas Kesehatan oleh pejabat terkait.
5. Jika disepakati: dibuat Berita Acara Kesepakatan
   Apabila Fasilitas Kesehatan menyepakati rekomendasi, maka dibuat Berita Acara Kesepakatan Penyelesaian Klaim Dispute, ditandatangani oleh:
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat setara), dan
   • Fasilitas Kesehatan.
6. Jika tidak disepakati: lanjut mekanisme pengelolaan dispute
   Jika rekomendasi tidak disepakati, maka tindak lanjut dilakukan dengan mengacu pada mekanisme pengelolaan klaim dispute (eskalasi atau tahapan penyelesaian lanjutan).
7. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Cabang
   Hasil rekomendasi/kesepakatan dapat berupa:
   • Surat rekomendasi dari organisasi profesi, dan/atau
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya setempat.

5. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kedeputian Wilayah

Apabila klaim dispute dieskalasi dari Kantor Cabang, maka alurnya:

1. Staf jaminan pelayanan kesehatan menerima eskalasi dan menyampaikan rekapitulasi kepada Analis Jaminan Pelayanan Kesehatan.
2. Analis melakukan analisis terhadap dispute yang dieskalasi.
3. Analis menyusun rekomendasi dan menyampaikan kepada Kantor Cabang setelah memperoleh persetujuan Asisten Deputi yang membidangi jaminan pelayanan kesehatan.
4. Proses ini dapat melibatkan Tim Ahli Pengodean Klinis Provinsi, Dewan Pertimbangan Medik, TKMKB, penyelenggara jaminan lainnya, dan/atau pemangku kepentingan terkait.
5. Jika koordinasi menghasilkan rekomendasi, maka tindak lanjut kembali mengikuti alur penyelesaian di tingkat Kantor Cabang.
6. Jika koordinasi tidak menghasilkan rekomendasi, Analis menyusun telaah/analisis sebagai dasar eskalasi ke Kantor Pusat.
7. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Wilayah dapat berupa:
   • Surat rekomendasi Tim Pertimbangan Klinis, atau
   • Rekomendasi pemangku kepentingan sesuai ketentuan, atau
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya.

6. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kantor Pusat

Jika klaim dispute dieskalasi sampai Kantor Pusat, prosesnya adalah:

1. Staf Manajemen Klaim menerima eskalasi dari Kedeputian Wilayah dan menyampaikan rekapitulasi kepada analis fungsi manajemen klaim.
2. Analis melakukan analisis klaim dispute yang dieskalasi.
3. Analis menyusun rekomendasi dan menyampaikannya kepada Kedeputian Wilayah setelah persetujuan Asisten Deputi Manajemen Klaim (atau pejabat yang membidangi).
4. Rekomendasi dapat melibatkan Dewan Pertimbangan Medik tingkat Pusat, TKMKB Pusat, TAPK Pusat, badan penyelenggara jaminan lain, ahli ICD, dan/atau Kementerian/Lembaga terkait.
5. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Pusat dapat berupa:
   • Surat Edaran Menteri Kesehatan;
   • Keputusan Dewan Pertimbangan Klinis;
   • Berita Acara Kesepakatan bersama Kementerian Kesehatan;
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya; dan/atau
   • Keputusan Dewan Pertimbangan Medik tingkat Pusat atau rekomendasi pemangku kepentingan sesuai peraturan perundang-undangan.

Dengan standar waktu yang jelas dan alur eskalasi yang terstruktur, penyelesaian klaim dispute diharapkan berjalan lebih cepat, transparan, serta memberikan kepastian bagi Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Faskes juga perlu memastikan kelengkapan bukti dukung, kesesuaian pengodean, serta respons komunikasi yang cepat agar proses penyelesaian tidak berlarut.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Permenkes Nomor 11 Tahun 2025 menegaskan bahwa penyelenggaraan pelayanan medik di Rumah Sakit harus mengikuti klasifikasi Rumah Sakit berdasarkan kemampuan pelayanan yang ditetapkan oleh Menteri. Ketentuan ini menjadi rujukan penting dalam penataan jenis layanan, pemenuhan persyaratan operasional, serta perencanaan pengembangan layanan Rumah Sakit—terutama bagi Rumah Sakit dengan skema investasi PMDN maupun PMA.

Prinsip Utama: Pelayanan Medik Mengacu pada Klasifikasi yang Ditetapkan Menteri

Pelayanan medik di Rumah Sakit wajib diselenggarakan sesuai klasifikasi Rumah Sakit berdasarkan kemampuan pelayanan yang penetapannya dilakukan oleh Menteri. Artinya, layanan yang dibuka dan dijalankan perlu selaras dengan klasifikasi kemampuan pelayanan Rumah Sakit sebagaimana ditetapkan secara resmi.

Ketentuan Minimal untuk Rumah Sakit PMDN

Untuk Rumah Sakit PMDN (Penanaman Modal Dalam Negeri), Permenkes mengatur ketentuan minimal sebagai berikut:

• Rumah Sakit PMDN paling sedikit memiliki 2 (dua) layanan dengan klasifikasi dasar.

Ketentuan ini menekankan bahwa Rumah Sakit PMDN setidaknya harus memastikan tersedianya dua layanan yang masuk kategori klasifikasi dasar sesuai ketetapan klasifikasi kemampuan pelayanan.

Ketentuan Minimal untuk Rumah Sakit PMA

Bagi Rumah Sakit PMA (Penanaman Modal Asing), kewajiban minimal ditentukan berdasarkan kapasitas tempat tidur:

• Rumah Sakit PMA dengan minimal 50 (lima puluh) tempat tidur paling sedikit memiliki 1 (satu) layanandengan klasifikasi paripurna.
• Rumah Sakit PMA dengan minimal 200 (dua ratus) tempat tidur paling sedikit memiliki 2 (dua) layanan dengan klasifikasi paripurna.

Dengan demikian, semakin besar kapasitas tempat tidur pada Rumah Sakit PMA, semakin tinggi kewajiban minimal layanan yang harus tersedia pada klasifikasi paripurna.

Implikasi untuk Manajemen Rumah Sakit

Secara operasional, ketentuan ini mendorong Rumah Sakit untuk:

• memetakan layanan yang tersedia terhadap klasifikasi dasar atau paripurna,
• memastikan kesesuaian rencana layanan dengan klasifikasi kemampuan pelayanan yang ditetapkan Menteri,
• menyiapkan pengembangan layanan (jika diperlukan) agar memenuhi batas minimal sesuai status PMDN/PMA dan kapasitas tempat tidur.

Ketentuan dalam Permenkes Nomor 11 Tahun 2025 ini menegaskan arah standardisasi pelayanan medik berdasarkan klasifikasi kemampuan pelayanan yang ditetapkan pemerintah. Rumah Sakit PMDN diwajibkan memenuhi minimal layanan dasar, sementara Rumah Sakit PMA memiliki kewajiban minimal layanan paripurna yang meningkat seiring kapasitas tempat tidur.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Ditulis kembali dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023

Dalam proses verifikasi dan pembayaran klaim, terkadang terjadi perbedaan pendapat antara Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Kondisi ini dikenal sebagai klaim dispute, yaitu klaim yang dinyatakan “dispute” oleh kedua belah pihak dan membutuhkan pembahasan serta penyelesaian melalui mekanisme yang telah ditetapkan.

Agar penanganannya konsisten, berikut ringkasan jenis-jenis klaim dispute dan mekanisme pengelolaannya yang dapat dijadikan acuan internal.

1) Jenis-jenis Klaim Dispute

Klaim dispute dibagi menjadi 4 (empat) jenis:

a. Dispute Medis

Klaim dispute medis adalah ketidaksepakatan terkait masalah medis (medical advice) sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Dispute Koding

Klaim dispute koding adalah ketidaksepakatan terkait kaidah pengodean klinis INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.

c. Dispute Obat

Klaim dispute obat adalah ketidaksepakatan terkait klaim pelayanan obat, baik yang disebabkan oleh ketentuan restriksi maupun karena belum adanya tarif/harga obat.

d. Dispute Koordinasi Pemberian Manfaat

Klaim dispute koordinasi pemberian manfaat adalah ketidaksepakatan terkait klaim akibat kendala administratif, kendala aplikasi, dan/atau kendala penetapan status kasus dengan penyelenggara jaminan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2) Mekanisme Pengelolaan Klaim Dispute

A. Penetapan Status “Dispute”

Klaim dinyatakan dispute apabila kedua belah pihak menyatakan klaim tersebut berstatus dispute, yang dibuktikan dengan:

• Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim, disertai
• Lampiran rincian klaim dispute, serta
• Ditandatangani oleh Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau yang mengepalai fungsi penjaminan manfaat dan utilisasi) dan Pimpinan Fasilitas Kesehatan.

B. Pembahasan dan Penyelesaian

Pembahasan penyelesaian klaim dispute dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan.

C. Penyelesaian Secara Berjenjang

Penyelesaian klaim dispute dilakukan secara berjenjang:

1. Tingkat Kantor Cabang
2. Tingkat Kedeputian Wilayah
3. Tingkat Kantor Pusat

Alur eskalasi:

• Jika tidak selesai di Kantor Cabang, dapat dieskalasi ke Kedeputian Wilayah.
• Jika tidak selesai di Kedeputian Wilayah, dapat dieskalasi ke Kantor Pusat.
• Kantor Pusat menyelesaikan klaim dispute yang dieskalasi oleh Kedeputian Wilayah.

D. Syarat Eskalasi

Klaim dispute yang dieskalasi ke tingkat lebih tinggi harus memenuhi unsur tidak adanya acuan atau ketentuan yang mengatur.

E. Pelibatan Pihak Eksternal (Bila Diperlukan)

Pembahasan penyelesaian klaim dispute dapat melibatkan pihak eksternal, seperti:

• Dewan Pertimbangan Medik (dibentuk oleh BPJS Kesehatan),
• TAPK Kedeputian Wilayah,
• penyelenggara jaminan lainnya, dan/atau
• pemangku kepentingan terkait.

F. Keberlakuan Rekomendasi Penyelesaian

• Rekomendasi penyelesaian di tingkat Kantor Cabang berlaku untuk Fasilitas Kesehatan di wilayah kerja Kantor Cabang tersebut.
• Rekomendasi penyelesaian di tingkat Kedeputian Wilayah berlaku untuk Fasilitas Kesehatan di Kantor Cabang dalam wilayah kerja Kedeputian Wilayah tersebut.

G. Rujukan Ketentuan yang Berlaku Nasional

Jika di Kantor Cabang terdapat klaim dispute yang sudah memiliki pengaturan/ketentuan atau kesepakatan penyelesaian klaim yang berlaku nasional, maka penyelesaian harus merujuk pada rekomendasi nasional tersebut.
Penetapan penyelesaian di tingkat wilayah/pusat tidak boleh bertentangan dengan ketentuan/kesepakatan penyelesaian klaim nasional.

3) Mekanisme Khusus Berdasarkan Jenis Dispute

A. Penyelesaian Dispute Koding

1. Melibatkan Tim Ahli Pengodean Klinis (TAPK) mulai tingkat wilayah hingga tingkat pusat.
2. Penyelesaian di tingkat Kantor Pusat dilakukan oleh TAPK Pusat bersama Kementerian Kesehatan, dan dapat melibatkan ahli/pakar International Classification of Diseases (ICD).

B. Penyelesaian Dispute Medis

1. Di Kantor Cabang, dapat melibatkan organisasi profesi dan/atau pemangku kepentingan terkait.
2. Di Kedeputian Wilayah, dapat melibatkan Dewan Pertimbangan Medik tingkat provinsi dan/atau pemangku kepentingan terkait.
3. Di Kantor Pusat, dilakukan pembahasan bersama Dewan Pertimbangan Medik tingkat pusat dan/atau pemangku kepentingan terkait lainnya.

C. Penyelesaian Dispute Koordinasi Pemberian Manfaat

Dilakukan dengan melibatkan penyelenggara jaminan, kementerian/lembaga terkait, dan/atau lembaga lainnya, dengan mempertimbangkan pendapat dari organisasi profesi kesehatan.

D. Penyelesaian Dispute Obat

1. Jika dispute akibat tidak adanya harga/tarif obat:
   • dibuat Berita Acara Klaim Dispute Obat, dan
   • tetap dilakukan registrasi pada aplikasi pelayanan obat.
     Klaim dapat dibayarkan setelah ada penetapan harga obat dan terakomodir pada aplikasi pelayanan obat.
2. Jika dispute akibat ketidaksepakatan ketentuan restriksi:
   • diselesaikan dengan proses sebagaimana penyelesaian klaim dispute medis (melalui pembahasan berjenjang dan pelibatan pihak terkait sesuai kebutuhan).

4) Kapan Penyelesaian Dispute Berlaku Secara Nasional?

Penyelesaian klaim dispute berlaku secara nasional apabila kesepakatan antara Kantor Pusat BPJS Kesehatan bersama Kementerian Kesehatan dituangkan dalam bentuk:

1. Peraturan perundang-undangan; dan/atau
2. Surat Edaran Menteri Kesehatan; dan/atau
3. Berita Acara Kesepakatan.

5) Jika Tidak Ada Kesepakatan di Tingkat Kantor Pusat

Apabila tidak didapatkan kesepakatan atas penyelesaian klaim dispute di Kantor Pusat, maka penyelesaian dilakukan melalui penyelesaian sengketa klinis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Ditulis kembali dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023

Dalam proses klaim pelayanan kesehatan, tidak semua klaim dapat langsung dinyatakan sesuai dan dibayarkan. Sebagian klaim dapat berstatus pending, yaitu klaim yang memerlukan konfirmasi lebih lanjut kepada Fasilitas Kesehatan (Faskes) dan/atau jejaring terkait. Status pending ini penting dipahami karena berkaitan dengan kelengkapan dokumen, kesesuaian administrasi, hingga kepatuhan terhadap ketentuan klinis dan peraturan.

Agar proses penyelesaian klaim pending berjalan efektif, Faskes perlu mengetahui apa saja kriteria yang menyebabkan klaim menjadi pending dan bagaimana mekanisme pengelolaannya.

1) Kriteria Klaim Pending

Klaim dapat berstatus pending apabila memerlukan konfirmasi kepada Faskes dan/atau jejaring karena beberapa penyebab berikut:

1. Kekurangan bukti pendukung pelayanan
   Klaim belum disertai dokumen pendukung yang memadai untuk membuktikan layanan yang diberikan.
2. Belum sesuai kaidah pengodean klinis
   Terdapat ketidaksesuaian dalam pengodean (coding) yang digunakan sehingga perlu klarifikasi atau perbaikan.
3. Belum memiliki standar pelayanan/panduan praktik klinis
   Klaim berkaitan dengan pelayanan yang belum didukung standar pelayanan atau panduan praktik klinis yang relevan.
4. Memerlukan informasi legalitas/kelengkapan administrasi sarana/prasarana dan/atau SDM
   Diperlukan verifikasi terkait kelengkapan administrasi atau legalitas sumber daya (fasilitas, sarpras, maupun SDM) yang terlibat dalam pelayanan.
5. Klaim kasus tuberkulosis belum memiliki nomor register SITB
   Untuk klaim kasus TBC, diperlukan nomor register pelaporan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB). Jika belum ada, klaim dapat dipending sampai nomor register tersedia.
6. Belum sesuai ketentuan perundang-undangan
   Ada aspek klaim yang dinilai belum memenuhi ketentuan regulasi yang berlaku sehingga membutuhkan klarifikasi.

2) Mekanisme Pengelolaan Klaim Pending

Setelah suatu klaim dinyatakan pending, berikut mekanisme pengelolaannya:

a. Klaim pending dikembalikan ke Faskes

Klaim yang berstatus pending dikembalikan kepada Faskes untuk ditindaklanjuti sesuai catatan atau kebutuhan konfirmasi.

b. Verifikator menyusun rincian klaim pending

Verifikator atau staf yang menjalankan fungsi verifikasi akan membuat rincian klaim pending sebagai lampiran berita acara hasil verifikasi. Rincian ini disampaikan kepada Faskes melalui:

• surat elektronik (email), atau
• sistem informasi yang digunakan.

c. Administrasi klaim melakukan monitoring

Staf Administrasi Klaim (atau staf yang menjalankan fungsi administrasi klaim) melakukan monitoring klaim pendingagar penyelesaiannya terpantau dan tidak melewati batas waktu.

d. Monitoring bisa melalui koordinasi langsung atau sistem informasi

Proses monitoring dapat dilakukan melalui:

• koordinasi langsung (komunikasi/konfirmasi), atau
• melalui sistem informasi sesuai mekanisme yang berlaku.

e. Klaim pending yang melewati masa kedaluwarsa akan berstatus “kedaluwarsa”

Apabila klaim pending sudah memasuki masa kedaluwarsa klaim namun belum ditagihkan kembali oleh Faskes, maka klaim akan otomatis berstatus “kedaluwarsa” pada sistem informasi.

Status klaim pending pada dasarnya merupakan mekanisme kontrol untuk memastikan klaim yang diajukan telah lengkap, tepat, dan sesuai ketentuan klinis serta regulasi. Dengan memahami kriteria dan alur pengelolaannya, Faskes dapat mempercepat tindak lanjut, meminimalkan keterlambatan pembayaran, serta mencegah klaim menjadi kedaluwarsa.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Berlaku untuk Rumah Sakit Swasta dan Negeri – berdasarkan Permenkes No. 11 Tahun 2025, hal. 47–48

Kementerian Kesehatan mewajibkan setiap rumah sakit—baik rumah sakit pemerintah (negeri) maupun rumah sakit swasta—untuk melakukan pengukuran dan pelaporan indikator tertentu secara berkala. Ketentuan ini menjadi bagian penting dari tata kelola, akuntabilitas kinerja, serta pemantauan mutu dan kinerja keuangan rumah sakit secara nasional.

Berikut susunan ulang topik khusus mengenai kewajiban indikator yang harus diukur dan dilaporkan.

1) Indikator Mutu Internal: Wajib Diukur dan Dilaporkan Berkala

Indikator mutu internal adalah indikator yang ditetapkan dan digunakan oleh rumah sakit untuk memantau mutu layanan secara internal (misalnya indikator klinis, keselamatan pasien, ketepatan waktu layanan, kepatuhan prosedur, dan lain-lain sesuai sistem mutu RS).

Kewajiban rumah sakit

• Rumah sakit wajib melakukan pengukuran dan pelaporan indikator mutu (internal) secara berkala sesuai:
  • periode pengukuran, dan
  • periode pelaporan yang ditetapkan
• Minimal dilakukan 1 (satu) tahun sekali.

Berlaku untuk siapa?

✅ Rumah Sakit Swasta
✅ Rumah Sakit Pemerintah/Negeri
Tidak ada pengecualian—kewajiban berlaku untuk semua rumah sakit yang beroperasi.

2) Indikator Nasional Mutu: Wajib Diukur dan Dilaporkan ke Kementerian Kesehatan

Indikator Nasional Mutu adalah indikator mutu yang ditetapkan secara nasional (standar nasional) untuk memastikan adanya pembandingan dan pemantauan mutu antarfasilitas secara sistemik oleh Kementerian Kesehatan.

Kewajiban rumah sakit

• Rumah sakit wajib melakukan pengukuran dan pelaporan indikator nasional mutu kepada Kementerian Kesehatan.
• Pelaporan dilakukan secara berkala sesuai:
  • periode pengukuran, dan
  • periode pelaporan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

Catatan penting

• Indikator nasional mutu berbeda dari indikator mutu internal:
  • Mutu internal (Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit) = untuk kendali mutu internal RS
  • Indikator nasional mutu = untuk pelaporan dan pemantauan mutu tingkat nasional

3) Indikator Keuangan: Wajib Diukur dan Dilaporkan ke Kementerian Kesehatan

Indikator keuangan adalah indikator untuk menilai kondisi dan performa keuangan rumah sakit (misalnya pendapatan, biaya, efisiensi, likuiditas, atau indikator lain sesuai ketentuan periode pelaporan).

Kewajiban rumah sakit

• Rumah sakit wajib melakukan pengukuran dan pelaporan indikator keuangan secara berkala kepada Kementerian Kesehatan, sesuai periode yang ditetapkan.
• Minimal dilakukan 1 (satu) tahun sekali.

Berlaku untuk siapa?

✅ Rumah Sakit Swasta
✅ Rumah Sakit Pemerintah/Negeri
Ketentuan tidak membedakan status kepemilikan.

4) Ringkasan Kewajiban dalam Bentuk Tabel Singkat

Jenis Indikator	Wajib Diukur	Wajib Dilaporkan	Tujuan Utama	Minimal Frekuensi
Indikator Mutu Internal	Ya	Ya (pelaporan berkala)	Kendali mutu internal RS	Min. 1x/tahun
Indikator Nasional Mutu	Ya	Ya (ke Kemenkes)	Pemantauan mutu nasional	Sesuai periode Kemenkes
Indikator Keuangan	Ya	Ya (ke Kemenkes)	Pemantauan kinerja keuangan RS	Min. 1x/tahun

5) Implikasi untuk RS Swasta dan Negeri

Agar pelaporan berjalan aman dan tidak bermasalah saat audit/regulasi, rumah sakit disarankan memastikan:

• Ada PIC/Unit penanggung jawab (Mutu/PMKP untuk indikator mutu, Keuangan untuk indikator keuangan).
• Ada SOP pengukuran indikator (definisi operasional, sumber data, metode hitung, validasi).
• Ada kalender pelaporan dan mekanisme closing data.
• Data yang dilaporkan konsisten dengan:
  • laporan internal,
  • rekam medis elektronik (bila relevan), dan
  • sistem informasi rumah sakit yang digunakan.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Audit administrasi klaim adalah rangkaian kegiatan untuk memastikan klaim pelayanan kesehatan yang diajukan sesuai dengan pelayanan yang benar-benar diberikan, sesuai kompetensi fasilitas, sesuai pedoman/standar, dan sesuai kaidah koding serta ketentuan yang berlaku. Ketentuan Audit ini diambil dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023.

1) Mekanisme Kegiatan Audit Administrasi Klaim (di Kantor Cabang)

Proses pelaksanaan audit administrasi klaim yang dilakukan di Kantor Cabang berjalan melalui dua tahap besar: persiapan dan proses audit.

A. Persiapan Audit Administrasi Klaim

Pada tahap persiapan, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melakukan dua langkah berikut:

1. Mengumpulkan data kuantitatif dan kualitatif
   Data dikumpulkan melalui:
   • penelusuran data transaksi pelayanan kesehatan,
   • data kepesertaan,
   • penelusuran informasi melalui observasi.

   Sumber pengumpulan data ini dapat berasal dari kondisi-kondisi inisiasi audit (sebagaimana dijelaskan pada bagian inisiasi audit/“huruf B”).

2. Membuat register data hasil inisiasi audit administrasi klaim
   Register disusun sesuai format pada Lampiran II.9.

B. Proses Audit Administrasi Klaim

Setelah persiapan, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melaksanakan proses audit sebagai berikut:

1. Pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim

Tim melakukan pengecekan berkas klaim berdasarkan tujuh dasar pemeriksaan:

1. Kesesuaian pembayaran klaim dengan pelayanan yang diberikan kepada peserta;
2. Kesesuaian pembayaran klaim dengan kompetensi sesuai sarana/prasarana pada masing-masing FKTP dan FKRTL;
3. Pedoman atau standar pelayanan yang berlaku baik di internal maupun eksternal;
4. Kesesuaian koding dengan diagnosis pada berkas klaim;
5. Kaidah koding sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Panduan manual verifikasi klaim pelayanan kesehatan yang berlaku;
7. Hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan tim kendali mutu dan kendali biaya dan/atau pemangku kepentingan lainnya yang terkait.

2. Rekapitulasi hasil ketidaksesuaian

Jika ditemukan ketidaksesuaian, dilakukan rekapitulasi hasil ketidaksesuaian pembayaran klaim sebagaimana dimaksud pada poin pengecekan di atas.

3. Konfirmasi bila diperlukan

Apabila untuk memastikan ketidaksesuaian pembayaran klaim diperlukan konfirmasi, Tim dapat melakukan konfirmasi melalui:

1. Konfirmasi kepada pihak Fasilitas Kesehatan
   Tujuannya meminta bukti-bukti pendukung/penunjang pelayanan, misalnya bukti pencatatan dalam rekam medis.
2. Konfirmasi kepada peserta
   Tujuannya memastikan apakah peserta mendapat pelayanan sesuai dengan klaim yang sudah dibayar.
   Keterangan peserta dan hasil konfirmasi kepada peserta didokumentasikan.

4. Dokumentasi hasil konfirmasi

Hasil konfirmasi kepada pihak Fasilitas Kesehatan dan peserta didokumentasikan sebagai bukti identifikasi atas indikasi ketidaksesuaian pembayaran klaim.

5. Akses rekam medis (bila dibutuhkan)

Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang dapat melihat rekam medis peserta dari Fasilitas Kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jika perlu melihat rekam medis sebagaimana di atas, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang didampingi petugasyang diberi kewenangan oleh Fasilitas Kesehatan.

6. Analisis kesesuaian

Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melakukan analisis terhadap:

• kesesuaian data klaim,
• berkas klaim,
• isi rekam medis,
• dan hasil konfirmasi kepada peserta (jika diperlukan).

7. Jika terdapat indikasi kecurangan

Apabila pada hasil audit administrasi klaim terdapat indikasi kecurangan, maka dilakukan proses penanganan kecurangan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.

8. Rekapitulasi manual jika belum terotomasi

Dalam hal hasil audit administrasi klaim belum diakomodir melalui otomasi sistem, maka Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang membuat rekapitulasi hasil audit administrasi klaim sesuai format pada Lampiran II.10.

2) Tindak Lanjut Audit Administrasi Klaim Pelayanan Kesehatan

Tindak lanjut audit dilakukan berjenjang: Kantor Cabang → Kedeputian Wilayah → Kantor Pusat, dengan fungsi yang saling melengkapi.

A. Tindak Lanjut oleh Kantor Cabang

1. Menyusun laporan hasil audit administrasi klaim
   Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang menyusun laporan hasil audit administrasi klaim.
2. Isi minimal laporan hasil audit administrasi klaim
   Laporan setidaknya memuat informasi berikut:
   1. ada tidaknya ketidaksesuaian pembayaran klaim;
   2. rekomendasi pengembalian ketidaksesuaian pembayaran klaim;
   3. indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang disengaja dan berdampak pada pembiayaan Jaminan Kesehatan;
   4. hasil telaah apabila terdapat kasus yang terindikasi kecurangan berdasarkan hasil analisa dan konfirmasi; dan
   5. rekomendasi kasus yang diteruskan kepada Tim Anti Kecurangan JKN Kantor Cabang.
3. Menyampaikan surat laporan ke Fasilitas Kesehatan
   Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang menyampaikan surat tentang laporan hasil audit administrasi klaim ke Fasilitas Kesehatan sesuai format pada Lampiran II.11.
4. Penanganan indikasi kecurangan
   Jika terdapat indikasi kecurangan, dilakukan proses penanganan kecurangan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
5. Jika ada kesepakatan dengan Fasilitas Kesehatan
   Bila terdapat kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan atas hasil audit administrasi klaim, maka ditindaklanjuti dengan pengembalian kelebihan biaya pelayanan kesehatan yang dinyatakan dengan Berita Acara Hasil Audit Administrasi Klaim.
6. Jika terjadi ketidaksepakatan hasil audit
   Apabila terdapat ketidaksepakatan hasil audit administrasi klaim, tindak lanjutnya:
   1. Ketidaksepakatan yang tidak terindikasi kecurangan diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Ketidaksepakatan yang terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.

B. Tindak Lanjut oleh Kedeputian Wilayah

Kedeputian Wilayah berperan mengawasi, mengevaluasi, dan menyelesaikan kasus yang tidak selesai di tingkat Kantor Cabang.

1. Menerima laporan kegiatan hasil audit dari Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang.
2. Menindaklanjuti hasil audit yang tidak selesai di Kantor Cabang, yaitu:
   1. Kasus tidak terindikasi kecurangan yang dieskalasi oleh Kantor Cabang diselesaikan dengan mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Kasus terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
3. Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dan hasil audit administrasi klaim kepada Kantor Cabang.
4. Melaporkan kegiatan dan hasil audit administrasi klaim seluruh Kantor Cabang kepada Kantor Pusat.

C. Tindak Lanjut oleh Kantor Pusat

Kantor Pusat mengonsolidasikan laporan dari wilayah dan melakukan pengawasan menyeluruh, termasuk penyelesaian kasus yang tidak selesai di tingkat wilayah.

1. Menerima laporan kegiatan dan hasil audit administrasi klaim dari Kedeputian Wilayah.
2. Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dan hasil audit administrasi klaim kepada Kedeputian Wilayah.
3. Menindaklanjuti hasil audit yang tidak selesai di Kedeputian Wilayah, yaitu:
   1. Kasus tidak terindikasi kecurangan yang dieskalasi oleh Kedeputian Wilayah diselesaikan dengan mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Kasus terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
4. Koordinasi Tim Anti Kecurangan JKN Tingkat Pusat
   Tim Anti Kecurangan JKN Tingkat Pusat berkoordinasi dengan Kedeputian yang membidangi fungsi hukum dalam hal terjadi perselisihan dan ketidaksepahaman antara pihak BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan terkait hasil audit administrasi klaim.

Dengan mekanisme yang jelas (pengumpulan data–audit–konfirmasi–analisis–penanganan) dan tindak lanjut berjenjang (Cabang–Wilayah–Pusat), audit administrasi klaim memastikan:

• klaim yang dibayarkan sesuai pelayanan,
• ketidaksesuaian dapat diperbaiki melalui pengembalian atau dispute,
• indikasi kecurangan diproses melalui sistem anti kecurangan yang berlaku,
• serta seluruh proses terdokumentasi secara akuntabel.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Di banyak rumah sakit, layanan penunjang sering diposisikan sebagai cost center: biaya operasionalnya besar, tuntutan mutu tinggi, namun kontribusi pendapatan langsung tidak selalu tampak. Dalam situasi tekanan efisiensi—baik karena kenaikan biaya logistik, kebutuhan SDM kompeten, pemeliharaan alat yang mahal, maupun target kinerja—manajemen rumah sakit mulai mempertimbangkan skema kerja sama pihak ketiga untuk menurunkan biaya, menstabilkan mutu, dan memastikan kesinambungan layanan.

Kecenderungan ini semakin relevan karena regulasi memberi ruang untuk kerja sama pada beberapa layanan tertentu. Dalam Permenkes Nomor 11 Tahun 2025 (Lampiran, halaman 44) dinyatakan bahwa layanan (8) sampai (12) yaitu pelayanan darah, pelayanan gizi, pemulasaran jenazah, pelayanan sterilisasi sentral (CSSD), serta pemeliharaan sarana, prasarana, dan alat kesehatan dapat diberikan melalui kerja sama dengan pihak ketiga.

Bagi rumah sakit yang ingin menekan biaya, klausul ini menjadi jalan untuk merapikan struktur belanja dan meningkatkan efektivitas operasional. Namun di sisi lain, peluang justru terbuka lebar bagi rumah sakit lain atau entitas bisnis kesehatan untuk tampil sebagai pihak ketiga penyedia layanan—sebuah model yang dapat mengubah unit “beban biaya” menjadi produk layanan B2B (business-to-business) antar-rumah-sakit.

“pihak ketiga” perlu didirikan secara profesional

Layanan darah, CSSD, gizi, pemulasaran jenazah, dan pemeliharaan sarpras–alkes memiliki karakter yang berbeda dari layanan outsourcing biasa. Ini adalah layanan yang kritis, menyentuh mutu dan keselamatan pasien, serta memerlukan kepatuhan prosedur yang kuat. Keterlambatan darah atau steril instrumen dapat menghentikan tindakan klinis. Kesalahan keamanan pangan dapat memicu kejadian tidak diinginkan. Downtime alat dan kegagalan pemeliharaan berdampak pada kapasitas layanan rumah sakit.

Karena itu, pihak ketiga tidak cukup hanya “ada”, tetapi harus siap jalan: memiliki desain operasional, standar mutu, indikator kinerja, sistem pelaporan, dan kontrak kerja sama yang rapi. Di sinilah peran konsultan menjadi penting—bukan hanya menulis proposal kerja sama, melainkan membantu mendirikan pihak ketiga sebagai entitas layanan yang kompeten, terukur, dan berkelanjutan

layanan yang dikelola pihak ketiga

Secara praktik, ruang lingkup pengelolaan pihak ketiga dapat dibangun menjadi portofolio layanan berikut (disesuaikan kebutuhan dan skema kerja sama):

1. Pelayanan Darah
   Mencakup manajemen kebutuhan dan ketersediaan, penyimpanan, pengendalian cold chain, distribusi, pencatatan, dan penguatan tata kelola layanan darah agar respons darurat tetap cepat serta mutu terjaga.
2. Pelayanan Gizi
   Mengelola perencanaan menu, produksi makanan, distribusi makanan pasien, dietetik klinik, keamanan pangan, dan evaluasi mutu layanan gizi dengan indikator yang terukur.
3. Pemulasaran Jenazah
   Menyediakan layanan pemulasaran standar, penanganan infeksius, pengelolaan alur layanan dan komunikasi keluarga, serta kepastian prosedur sesuai tata kelola rumah sakit.
4. CSSD (Central Sterile Supply Department)
   Mengelola sterilisasi instrumen, validasi proses, sistem tracking set, dokumentasi steril, serta standar waktu layanan (turn-around time) untuk mendukung kelancaran layanan bedah dan tindakan.
5. Pemeliharaan Sarpras–Alat Kesehatan
   Meliputi preventive maintenance, corrective maintenance, manajemen aset, respon downtime, jadwal inspeksi, serta laporan kinerja pemeliharaan yang dapat diaudit.

Peran Jasa Konsultan: Mendirikan Pihak Ketiga dari Nol hingga Siap Melayani

Membangun pihak ketiga yang dapat dipercaya rumah sakit lain memerlukan pendekatan yang sistematis. Jasa konsultan pendirian pihak ketiga umumnya mencakup beberapa paket kerja berikut:

1) Menentukan Model Bisnis dan Strategi Pasar

Konsultan membantu merumuskan model layanan paling realistis:

• apakah berbentuk shared services untuk beberapa rumah sakit dalam satu wilayah,
• hub-and-spoke (satu penyedia melayani beberapa RS sekitar),
• atau managed service (penyedia mengelola layanan beserta mutu dan pelaporannya).

Di tahap ini juga ditentukan segmentasi klien, daya saing, strategi harga, serta rencana penawaran layanan (go-to-market).

2) Studi Kelayakan dan Perhitungan Tarif yang “Masuk Akal”

Tidak ada kerja sama yang bertahan tanpa fondasi finansial yang sehat. Konsultan menyusun:

• kebutuhan investasi (capex), kebutuhan SDM, dan kapasitas produksi,
• perhitungan unit cost per layanan,
• rancangan tarif dan skema pembayaran (bulanan, per volume, paket),
• proyeksi arus kas, titik impas, serta skenario pertumbuhan.

Outputnya bukan angka asal jadi, melainkan business case yang bisa dipertanggungjawabkan.

3) Desain Operasional: SOP, Alur Layanan, SDM, dan Kapasitas

Pihak ketiga yang siap melayani harus punya desain operasional yang jelas, antara lain:

• SOP dan instruksi kerja inti per layanan,
• alur order–proses–serah hasil–billing,
• standar waktu layanan (TAT), kapasitas harian, dan perencanaan shift,
• struktur organisasi, peran, kompetensi SDM, dan program pelatihan.

Tujuan utamanya: layanan dapat berjalan konsisten, tidak tergantung pada “orang tertentu”.

4) Sistem Mutu, Risiko, dan Audit (KPI yang Bisa Diukur)

Layanan penunjang rumah sakit memerlukan sistem mutu yang tegas. Konsultan membangun:

• indikator kinerja (KPI) dan dashboard,
• mekanisme audit internal, pelaporan insiden, serta CAPA,
• traceability (khusus darah dan CSSD),
• risk register dan rencana mitigasi untuk risiko kritikal.

Dengan ini, kerja sama tidak hanya “jalan”, tetapi juga terkendali dan dapat diaudit.

5) Desain Kerja Sama: Kontrak, SLA, Penalti/Bonus, dan Tata Kelola

Kerja sama pihak ketiga harus aman bagi kedua belah pihak. Konsultan menyiapkan:

• draft perjanjian kerja sama (PKS) induk dan lampiran teknis,
• SLA per layanan (waktu, mutu, output, eskalasi),
• skema penalti dan bonus berbasis kinerja,
• mekanisme rapat tata kelola dan penyelesaian komplain/sengketa.

6) Implementasi Pilot dan Scale-Up

Tahap akhir bukan sekadar serah dokumen, tetapi memastikan pihak ketiga benar-benar berjalan:

• menjalankan pilot pada 1–2 rumah sakit klien,
• mengukur capaian KPI dan memperbaiki hambatan operasional,
• menyusun rencana scale-up untuk menambah klien secara bertahap.

Kerja sama pihak ketiga untuk layanan darah, gizi, pemulasaran jenazah, CSSD, serta pemeliharaan sarpras–alkes bukan sekadar tren efisiensi. Ini adalah peluang membangun entitas layanan baru yang profesional dan berstandar, sekaligus membuka sumber pendapatan antar-rumah-sakit.

Namun peluang ini hanya akan berhasil jika pihak ketiga didirikan dengan fondasi yang kuat: model bisnis yang jelas, SOP dan kapasitas yang realistis, sistem mutu yang terukur, serta kontrak kerja sama yang aman. Karena itu, jasa konsultan pendirian pihak ketiga menjadi investasi strategis—membantu organisasi bergerak dari “niat kerja sama” menuju entitas siap layanan yang benar-benar berjalan dan berkembang.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Mobilitas Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan (TMTK) Indonesia ke luar negeri tidak lagi dipandang semata sebagai “bekerja di negara lain”, melainkan sebagai bagian dari strategi pemanfaatan SDM kesehatan untuk pengembangan karier, peningkatan kompetensi, dan penguatan jejaring internasional. Kerangka ini ditegaskan dalam Permenkes 13 Tahun 2025 Pasal 121–131.

Apa itu pendayagunaan TMTK ke luar negeri?

Pendayagunaan TMTK WNI ke luar negeri adalah upaya pemanfaatan, pengembangan karier, dan peningkatan kompetensi Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan Indonesia di luar negeri. (Sumber: Pasal 121)

Tujuan pendayagunaan: bukan hanya penempatan kerja

Kebijakan ini memiliki tiga tujuan besar:

1. Alih ilmu, keterampilan, dan teknologi (transfer pengetahuan) (Sumber: Pasal 122 huruf a)
2. Meningkatkan profesionalisme, daya saing, dan jejaring internasional (Sumber: Pasal 122 huruf b)
3. Memperluas lapangan kerja yang sesuai kualifikasi dan kompetensi (Sumber: Pasal 122 huruf c)

Tiga jalur pendayagunaan yang diakui regulasi

Pendayagunaan dapat dilakukan melalui:

• Bakti sosial (Sumber: Pasal 123 ayat (1) huruf a)
• Peningkatan kompetensi (Sumber: Pasal 123 ayat (1) huruf b)
• Penempatan sebagai Pekerja Migran Indonesia (PMI) bidang kesehatan (Sumber: Pasal 123 ayat (1) huruf c)

Regulasi juga mewajibkan calon peserta memperoleh akses informasi peluang pendayagunaan ke luar negeri. (Sumber: Pasal 123 ayat (2))

Siapa penyelenggaranya?

• Untuk bakti sosial dan peningkatan kompetensi, penyelenggara dapat berasal dari: Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau lembaga nonpemerintah berbadan hukum. (Sumber: Pasal 123 ayat (3))
• Untuk PMI bidang kesehatan, pelaksanaannya melalui penyelenggara penempatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ketenagakerjaan/PMI. (Sumber: Pasal 123 ayat (4))

Kewajiban kunci: pendataan dalam Sistem Informasi Kesehatan Nasional

Setiap TMTK yang mengikuti pendayagunaan ke luar negeri wajib terdata dalam Sistem Informasi Kesehatan yang terintegrasi dengan Sistem Informasi Kesehatan Nasional. (Sumber: Pasal 123 ayat (5))

Ini berarti pendayagunaan bukan aktivitas “lepas kendali”; negara memastikan ada rekam jejak, pemantauan, dan mekanisme pemanfaatan kembali setelah kepulangan.

6) Pelindungan wajib dijamin penyelenggara dan negara

Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan masyarakat yang melakukan pendayagunaan wajib menjamin dan memberikan pelindungan bagi TMTK yang didayagunakan ke luar negeri. (Sumber: Pasal 123 ayat (6)–(7))

A. Jalur 1 — Bakti Sosial Kesehatan di Luar Negeri (Pasal 124)

Bakti sosial bertujuan memberi bantuan layanan kesehatan secara sukarela. (Sumber: Pasal 124 ayat (1))
Pelaksanaannya harus berlandaskan prinsip: kemanusiaan, kemitraan, kesetaraan gender, nondiskriminasi, netralitas, cerminan kehidupan berbangsa-bernegara, dan menghormati kearifan lokal. (Sumber: Pasal 124 ayat (2))

Ruang lingkupnya dapat dalam kondisi normal maupun bencana. (Sumber: Pasal 124 ayat (3))
Dan dilaksanakan atas dasar permintaan/kesediaan negara terkait. (Sumber: Pasal 124 ayat (4))

Persetujuan Menteri diperlukan, dan dapat diberikan nilai SKP sesuai ketentuan. (Sumber: Pasal 124 ayat (5))

B. Jalur 2 — Peningkatan Kompetensi di Luar Negeri (Pasal 125)

Peningkatan kompetensi dilakukan untuk memperkuat daya saing. (Sumber: Pasal 125 ayat (1))
Bentuk kegiatannya:

• Pendidikan profesi berkelanjutan
• Fellowship
• Magang
  (Sumber: Pasal 125 ayat (2))

Untuk pendidikan profesi berkelanjutan dan fellowship, penyelenggaranya adalah Fasyankes penyelenggara pendidikan di luar negeri yang direkognisi oleh Menteri dengan melibatkan Kolegium. (Sumber: Pasal 125 ayat (3))

Pengakuan SKP diatur:

• Kegiatan pendidikan profesi berkelanjutan mendapat SKP sesuai ketentuan. (Sumber: Pasal 125 ayat (4))
• Magang dapat diberikan SKP setelah penilaian oleh Menteri melalui Dirjen. (Sumber: Pasal 125 ayat (5))

C. Jalur 3 — PMI Bidang Kesehatan (Pasal 126–130)

1) Prinsip keseimbangan kebutuhan dalam negeri

Penempatan sebagai PMI bidang kesehatan harus mempertimbangkan:

• Keseimbangan kebutuhan TMTK di Indonesia, dan
• Peluang kerja di luar negeri
  (Sumber: Pasal 126 ayat (1))

Keseimbangan dinilai dari kecukupan jumlah dan jenis untuk kebutuhan domestik. (Sumber: Pasal 126 ayat (2))
Dalam kondisi kedaruratan kesehatan masyarakat, Menteri dapat membatasi penempatan PMI bidang kesehatan. (Sumber: Pasal 126 ayat (3))

2) Persyaratan utama bagi TMTK yang akan ditempatkan

TMTK yang akan ditempatkan sebagai PMI bidang kesehatan harus memenuhi:

• Persyaratan ketenagakerjaan (sesuai peraturan)
• Persyaratan teknis bidang kesehatan
• Persyaratan lain sesuai aturan negara tujuan
  (Sumber: Pasal 127 ayat (1))

Persyaratan teknis bidang kesehatan meliputi:

• Minimal pendidikan D3, dan
• Memiliki STR
  (Sumber: Pasal 127 ayat (2))

Persyaratan lain dapat berupa sertifikat kelaikan praktik dari Konsil atas nama Menteri; tata caranya ditetapkan Konsil. (Sumber: Pasal 127 ayat (3)–(4))

3) Skema fasilitasi: sebelum, selama, dan setelah penempatan (Pasal 128–131)

Pemerintah Pusat/Daerah/masyarakat memfasilitasi PMI bidang kesehatan melalui:

• Penyiapan sebelum didayagunakan
• Pendampingan dan pemantauan selama didayagunakan
• Pemanfaatan setelah didayagunakan
  (Sumber: Pasal 128 ayat (1))

Untuk pendayagunaan mandiri ke luar negeri, fasilitasi dapat berupa pendampingan/pemantauan selama dan pemanfaatan setelah. (Sumber: Pasal 128 ayat (2))

Penyiapan dapat dilakukan pada masa pendidikan dan/atau pasca pendidikan, untuk memastikan persyaratan negara tujuan terpenuhi. (Sumber: Pasal 129 ayat (1)–(2)) Setelah memenuhi syarat, TMTK dapat ditempatkan di fasyankes/fasilitas lain di negara tujuan. (Sumber: Pasal 129 ayat (3))

Pendampingan dan pemantauan bertujuan menjaga perkembangan kompetensi dan karier; dan mensyaratkan pemutakhiran data melalui Sistem Informasi Kesehatan terintegrasi SIKN, sebelum keberangkatan atau saat penempatan. (Sumber: Pasal 130 ayat (1)–(2))

Pendampingan/pemantauan dapat dilakukan melalui: pelatihan/peningkatan kompetensi, alih ilmu dan teknologi, serta bakti sosial/pengabdian masyarakat di Indonesia. (Sumber: Pasal 130 ayat (3)) Kegiatan tersebut dapat memperoleh SKP sesuai ketentuan. (Sumber: Pasal 130 ayat (4))

Koordinasi lintas kementerian juga ditegaskan: melibatkan urusan luar negeri, ketenagakerjaan, dan pelindungan PMI. (Sumber: Pasal 130 ayat (5))
TMTK yang akan melakukan bakti sosial/pengabdian di Indonesia memerlukan persetujuan Menteri melalui Dirjen dan dapat diberikan STR dan SIP sesuai ketentuan. (Sumber: Pasal 130 ayat (6))
TMTK yang ditempatkan di luar negeri juga dapat membentuk asosiasi. (Sumber: Pasal 130 ayat (7))

4) Setelah pulang: wajib lapor dan ada mekanisme “rekognisi”

Pemanfaatan setelah didayagunakan dilakukan melalui fasilitasi pendayagunaan kembali untuk penguatan sistem kesehatan nasional. (Sumber: Pasal 131 ayat (1))
TMTK harus melaporkan kepulangan melalui Sistem Informasi Kesehatan terintegrasi SIKN. (Sumber: Pasal 131 ayat (2))

Fasilitasi mencakup:

• Pembaharuan STR dan/atau SIP
• Rekognisi pengalaman kerja/pelatihan/peningkatan kompetensi di luar negeri melalui pemberian nilai SKP
  (Sumber: Pasal 131 ayat (3))

Selain itu, ada pemberian akses informasi peluang kerja di dalam dan luar negeri. (Sumber: Pasal 131 ayat (4))

 

Sumber : Dr Galih Endradita M

Permenkes Nomor 13 Tahun 2025 mengatur pendayagunaan Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan warga negara asing (WNA) secara lebih tegas dan terukur. Intinya: WNA dapat bekerja/praktik di Indonesia dengan batasan kualifikasi, jenis kegiatan, serta mekanisme evaluasi kompetensi yang ketat—mulai dari penetapan kualifikasi, dokumen, proses penilaian, hingga masa berlaku Sertifikat Kompetensi.

Sumber utama: Permenkes 13 Tahun 2025, Paragraf 3 Pendayagunaan Warga Negara Asing, Pasal 91–103.

WNA yang Boleh Praktik di Indonesia

Pada prinsipnya, praktik keprofesian WNA di Indonesia dibatasi (Sumber: Pasal 91 ayat (1)) untuk:

• Tenaga Medis spesialis dan subspesialis, serta
• Tenaga Kesehatan dengan tingkat kompetensi setara Level 8 KKNI.

Namun, dalam kondisi tertentu Menteri dapat menetapkan pendayagunaan WNA dengan kualifikasi selain ketentuan umum (Sumber: Pasal 91 ayat (2))

Kondisi tertentu yang dimaksud (Sumber: Pasal 91 ayat (3)) meliputi:

• adanya kebutuhan pelayanan kesehatan, termasuk di Kawasan Ekonomi Khusus (KEK), serta
• kebutuhan pendidikan dan pelatihan kesehatan.

Dalam pelaksanaan praktik di Indonesia, WNA yang memenuhi ketentuan tetap harus diberikan STR dan SIP sesuai aturan perundang-undangan (Sumber: Pasal 91 ayat (4))

Jenis Kegiatan yang Bisa Mendayagunakan WNA

Permenkes 13/2025 membuka pendayagunaan WNA pada beberapa ranah kegiatan (Sumber: Pasal 92 huruf a–f):

• Pelayanan Kesehatan
• Pendidikan, Pelatihan, Fellowship, dan/atau peningkatan kompetensi lainnya
• Penelitian bidang kesehatan
• Bakti sosial
• KLB/wabah/bencana
• Kegiatan lain di bidang kesehatan

Dua Jalur Utama: WNA Lulusan Dalam Negeri vs WNA Lulusan Luar Negeri

Agar operasional, aturan membedakan jalur WNA berdasarkan kategori:

A. WNA LDN (Lulusan Dalam Negeri)

WNA LDN yang akan memberikan pelayanan kesehatan wajib memiliki (Sumber: Pasal 93 ayat (1)):

• Sertifikat Kompetensi
• STR
• SIP

Sertifikat Kompetensi diperoleh setelah lulus uji kompetensi. (Sumber: Pasal 93 ayat (2))

Pelaksanaan uji kompetensi mengacu pada ketentuan uji kompetensi WNI lulusan dalam negeri (Sumber: Pasal 93 ayat (3))

WNA LDN wajib uji kompetensi kembali (Sumber: Pasal 93 ayat (4) huruf a–b) bila:

• Sertifikat Kompetensi dari Kolegium telah berakhir masa berlaku, atau
• tidak pernah berpraktik di Indonesia dalam 5 tahun terakhir.

STR dan SIP diperoleh setelah memenuhi syarat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. (Sumber: Pasal 93 ayat (5))

B. WNA LLN (Lulusan Luar Negeri)

WNA LLN yang akan memberikan pelayanan kesehatan wajib mengikuti Evaluasi Kompetensi, meliputi:

• penilaian administratif, dan
• penilaian kemampuan praktik.
  (Sumber: Pasal 94 ayat (1) huruf a–b)

Penilaian kemampuan praktik dilakukan melalui:

• penyetaraan kompetensi dan uji kompetensi, atau
• penilaian portofolio.
  (Sumber: Pasal 94 ayat (2) huruf a–b)

Dokumen Administratif WNA LLN: Apa Saja yang Harus Disiapkan?

Kelengkapan administratif WNA LLN mencakup dokumen:

• identitas diri yang masih berlaku
• daftar riwayat hidup
• sertifikat profesi/kelulusan pendidikan dari negara asal
• sertifikat kompetensi/kelulusan uji kompetensi dari negara asal
• logbook/buku kinerja atau dokumen sejenis
• pengalaman kerja minimal 3 tahun disertai izin praktik dari negara asal
• surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter
  (Sumber: Pasal 95 ayat (1) huruf a–g)

Untuk jalur portofolio, ketentuan pengalaman kerja minimal menjadi 5 tahun disertai izin praktik yang masih berlaku. (Sumber: Pasal 95 ayat (2))

Jika dokumen ditulis dalam bahasa selain bahasa Indonesia, dokumen harus diterjemahkan ke bahasa Indonesia atau Inggris oleh penerjemah tersumpah. (Sumber: Pasal 95 ayat (3))

Pendaftaran dan unggah dokumen dilakukan oleh fasyankes pengguna melalui Sistem Informasi Kesehatan yang terintegrasi dengan Sistem Informasi Kesehatan Nasional. (Sumber: Pasal 95 ayat (4))

Tahapan Administratif: Batas Waktu dan Konsekuensi

Penilaian kelengkapan administratif menilai kelengkapan, keabsahan, dan kesesuaian data/dokumen. (Sumber: Pasal 96 ayat (1))

Batas waktu penilaian administratif paling lama 5 hari kerja. (Sumber: Pasal 96 ayat (2))

Hasil penilaian administratif: lengkap atau tidak lengkap. (Sumber: Pasal 96 ayat (3) huruf a–b)

Jika lengkap, WNA LLN mengikuti penilaian kemampuan praktik. (Sumber: Pasal 96 ayat (4))

Jika tidak lengkap, dokumen harus dilengkapi paling lama 10 hari kerja sejak pemberitahuan diterima. (Sumber: Pasal 96 ayat (5))

Jika tidak melengkapi, WNA LLN tidak dapat mengikuti tahap evaluasi kompetensi selanjutnya (Sumber: Pasal 96 ayat (6))

Penyetaraan Kompetensi: Setara atau Tidak Setara

Penyetaraan kompetensi bertujuan menilai kesetaraan kualifikasi WNA LLN terhadap KKNI.
(Sumber: Pasal 97 ayat (1))

Penyetaraan dilakukan oleh kementerian urusan pendidikan tinggi yang tergabung dalam komite Evaluasi Kompetensi.
(Sumber: Pasal 97 ayat (2))

Penyetaraan menggunakan instrumen yang disusun oleh komite Evaluasi Kompetensi.
(Sumber: Pasal 97 ayat (3))

Waktu penyetaraan paling lama 5 hari kerja, dengan hasil:

• tidak setara, atau
• setara.
  (Sumber: Pasal 97 ayat (4) huruf a–b)

Jika dinyatakan tidak setara, tidak dapat melanjutkan Evaluasi Kompetensi.
(Sumber: Pasal 97 ayat (5))

Jika setara, dapat mengikuti uji kompetensi.
(Sumber: Pasal 97 ayat (6))

Uji Kompetensi: Metode, Ambang Batas, dan Konsekuensi

Uji kompetensi dilakukan dengan metode:

• uji tulis
• uji praktik
• dan/atau wawancara
  (Sumber: Pasal 98 huruf a–c)

Penilaian berdasarkan nilai ambang batas yang ditetapkan komite Evaluasi Kompetensi.
(Sumber: Pasal 98 ayat (2))

Jika hasil uji ≥ ambang batas, dinyatakan kompeten dan diberikan Sertifikat Kompetensi.
(Sumber: Pasal 98 ayat (3))

Jika hasil uji < ambang batas, dinyatakan belum kompeten dan harus kembali ke negara asal sesuai ketentuan perundang-undangan.
(Sumber: Pasal 98 ayat (4))

Jalur Portofolio: Sasaran dan Ketentuan

Penilaian portofolio ditujukan untuk WNA LLN:

• lulusan penyelenggara pendidikan luar negeri yang sudah direkognisi dan telah praktik minimal 5 tahun di luar negeri; atau
• ahli bidang unggulan tertentu dan telah praktik minimal 5 tahun di luar negeri.
  (Sumber: Pasal 99 ayat (1) huruf a–b)

Portofolio juga dapat dilakukan bagi ahli yang kompetensinya belum ada di Indonesia.
(Sumber: Pasal 99 ayat (2))

Rekognisi penyelenggara pendidikan luar negeri mengikuti ketentuan Pasal 87.
(Sumber: Pasal 100)

Portofolio dilakukan melalui pemeriksaan substansi dokumen dan substansi kelayakan praktik/keahlian.
(Sumber: Pasal 101 ayat (1) huruf a–b)

Penilaian portofolio berdasarkan ambang batas komite.
(Sumber: Pasal 101 ayat (2))

Jika hasil ≥ ambang batas, dinyatakan kompeten dan diberikan Sertifikat Kompetensi.
(Sumber: Pasal 101 ayat (3))

Jika hasil < ambang batas, dinyatakan belum kompeten dan harus mengikuti uji kompetensi.
(Sumber: Pasal 101 ayat (4))

Kriteria “ahli bidang unggulan/kompetensi yang belum ada di Indonesia” mengikuti ketentuan Pasal 88.
(Sumber: Pasal 102)

Sertifikat Kompetensi WNA: Penerbit, Masa Berlaku, dan Perpanjangan

Sertifikat Kompetensi diberikan oleh Kolegium paling lama 5 hari kerja sejak dinyatakan kompeten.
(Sumber: Pasal 103 ayat (1))

Jika lewat 5 hari kerja belum diberikan, Sertifikat Kompetensi diterbitkan elektronik melalui Kolegium Kesehatan Indonesia.
(Sumber: Pasal 103 ayat (2))

Masa berlaku Sertifikat Kompetensi WNA:

• berlaku 2 tahun, dapat diperpanjang 1 kali untuk 2 tahun berikutnya.
  (Sumber: Pasal 103 ayat (3))

Jika habis masa berlaku, WNA harus kembali ke negara asal dan dapat mengajukan Evaluasi Kompetensi kembali.
(Sumber: Pasal 103 ayat (4))

Khusus WNA yang didayagunakan di KEK, masa berlaku Sertifikat Kompetensi 5 tahun dan dapat diperpanjang.
(Sumber: Pasal 103 ayat (5))

Perpanjangan diajukan oleh fasyankes pengguna dengan bukti Sertifikat Kompetensi dan SKP.
(Sumber: Pasal 103 ayat (6))

 

Sumber : Dr Galih Endradita M