Ditulis kembali dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023

Dalam proses klaim pelayanan kesehatan, tidak semua klaim dapat langsung dinyatakan sesuai dan dibayarkan. Sebagian klaim dapat berstatus pending, yaitu klaim yang memerlukan konfirmasi lebih lanjut kepada Fasilitas Kesehatan (Faskes) dan/atau jejaring terkait. Status pending ini penting dipahami karena berkaitan dengan kelengkapan dokumen, kesesuaian administrasi, hingga kepatuhan terhadap ketentuan klinis dan peraturan.

Agar proses penyelesaian klaim pending berjalan efektif, Faskes perlu mengetahui apa saja kriteria yang menyebabkan klaim menjadi pending dan bagaimana mekanisme pengelolaannya.

1) Kriteria Klaim Pending

Klaim dapat berstatus pending apabila memerlukan konfirmasi kepada Faskes dan/atau jejaring karena beberapa penyebab berikut:

1. Kekurangan bukti pendukung pelayanan
   Klaim belum disertai dokumen pendukung yang memadai untuk membuktikan layanan yang diberikan.
2. Belum sesuai kaidah pengodean klinis
   Terdapat ketidaksesuaian dalam pengodean (coding) yang digunakan sehingga perlu klarifikasi atau perbaikan.
3. Belum memiliki standar pelayanan/panduan praktik klinis
   Klaim berkaitan dengan pelayanan yang belum didukung standar pelayanan atau panduan praktik klinis yang relevan.
4. Memerlukan informasi legalitas/kelengkapan administrasi sarana/prasarana dan/atau SDM
   Diperlukan verifikasi terkait kelengkapan administrasi atau legalitas sumber daya (fasilitas, sarpras, maupun SDM) yang terlibat dalam pelayanan.
5. Klaim kasus tuberkulosis belum memiliki nomor register SITB
   Untuk klaim kasus TBC, diperlukan nomor register pelaporan Sistem Informasi Tuberkulosis (SITB). Jika belum ada, klaim dapat dipending sampai nomor register tersedia.
6. Belum sesuai ketentuan perundang-undangan
   Ada aspek klaim yang dinilai belum memenuhi ketentuan regulasi yang berlaku sehingga membutuhkan klarifikasi.

2) Mekanisme Pengelolaan Klaim Pending

Setelah suatu klaim dinyatakan pending, berikut mekanisme pengelolaannya:

a. Klaim pending dikembalikan ke Faskes

Klaim yang berstatus pending dikembalikan kepada Faskes untuk ditindaklanjuti sesuai catatan atau kebutuhan konfirmasi.

b. Verifikator menyusun rincian klaim pending

Verifikator atau staf yang menjalankan fungsi verifikasi akan membuat rincian klaim pending sebagai lampiran berita acara hasil verifikasi. Rincian ini disampaikan kepada Faskes melalui:

• surat elektronik (email), atau
• sistem informasi yang digunakan.

c. Administrasi klaim melakukan monitoring

Staf Administrasi Klaim (atau staf yang menjalankan fungsi administrasi klaim) melakukan monitoring klaim pendingagar penyelesaiannya terpantau dan tidak melewati batas waktu.

d. Monitoring bisa melalui koordinasi langsung atau sistem informasi

Proses monitoring dapat dilakukan melalui:

• koordinasi langsung (komunikasi/konfirmasi), atau
• melalui sistem informasi sesuai mekanisme yang berlaku.

e. Klaim pending yang melewati masa kedaluwarsa akan berstatus “kedaluwarsa”

Apabila klaim pending sudah memasuki masa kedaluwarsa klaim namun belum ditagihkan kembali oleh Faskes, maka klaim akan otomatis berstatus “kedaluwarsa” pada sistem informasi.

Status klaim pending pada dasarnya merupakan mekanisme kontrol untuk memastikan klaim yang diajukan telah lengkap, tepat, dan sesuai ketentuan klinis serta regulasi. Dengan memahami kriteria dan alur pengelolaannya, Faskes dapat mempercepat tindak lanjut, meminimalkan keterlambatan pembayaran, serta mencegah klaim menjadi kedaluwarsa.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M