Ditulis kembali dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023

Dalam proses verifikasi dan pembayaran klaim, terkadang terjadi perbedaan pendapat antara Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Kondisi ini dikenal sebagai klaim dispute, yaitu klaim yang dinyatakan “dispute” oleh kedua belah pihak dan membutuhkan pembahasan serta penyelesaian melalui mekanisme yang telah ditetapkan.

Agar penanganannya konsisten, berikut ringkasan jenis-jenis klaim dispute dan mekanisme pengelolaannya yang dapat dijadikan acuan internal.

1) Jenis-jenis Klaim Dispute

Klaim dispute dibagi menjadi 4 (empat) jenis:

a. Dispute Medis

Klaim dispute medis adalah ketidaksepakatan terkait masalah medis (medical advice) sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Dispute Koding

Klaim dispute koding adalah ketidaksepakatan terkait kaidah pengodean klinis INA-CBG sesuai ketentuan yang berlaku.

c. Dispute Obat

Klaim dispute obat adalah ketidaksepakatan terkait klaim pelayanan obat, baik yang disebabkan oleh ketentuan restriksi maupun karena belum adanya tarif/harga obat.

d. Dispute Koordinasi Pemberian Manfaat

Klaim dispute koordinasi pemberian manfaat adalah ketidaksepakatan terkait klaim akibat kendala administratif, kendala aplikasi, dan/atau kendala penetapan status kasus dengan penyelenggara jaminan lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2) Mekanisme Pengelolaan Klaim Dispute

A. Penetapan Status “Dispute”

Klaim dinyatakan dispute apabila kedua belah pihak menyatakan klaim tersebut berstatus dispute, yang dibuktikan dengan:

• Berita Acara Hasil Verifikasi Klaim, disertai
• Lampiran rincian klaim dispute, serta
• Ditandatangani oleh Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau yang mengepalai fungsi penjaminan manfaat dan utilisasi) dan Pimpinan Fasilitas Kesehatan.

B. Pembahasan dan Penyelesaian

Pembahasan penyelesaian klaim dispute dilakukan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan.

C. Penyelesaian Secara Berjenjang

Penyelesaian klaim dispute dilakukan secara berjenjang:

1. Tingkat Kantor Cabang
2. Tingkat Kedeputian Wilayah
3. Tingkat Kantor Pusat

Alur eskalasi:

• Jika tidak selesai di Kantor Cabang, dapat dieskalasi ke Kedeputian Wilayah.
• Jika tidak selesai di Kedeputian Wilayah, dapat dieskalasi ke Kantor Pusat.
• Kantor Pusat menyelesaikan klaim dispute yang dieskalasi oleh Kedeputian Wilayah.

D. Syarat Eskalasi

Klaim dispute yang dieskalasi ke tingkat lebih tinggi harus memenuhi unsur tidak adanya acuan atau ketentuan yang mengatur.

E. Pelibatan Pihak Eksternal (Bila Diperlukan)

Pembahasan penyelesaian klaim dispute dapat melibatkan pihak eksternal, seperti:

• Dewan Pertimbangan Medik (dibentuk oleh BPJS Kesehatan),
• TAPK Kedeputian Wilayah,
• penyelenggara jaminan lainnya, dan/atau
• pemangku kepentingan terkait.

F. Keberlakuan Rekomendasi Penyelesaian

• Rekomendasi penyelesaian di tingkat Kantor Cabang berlaku untuk Fasilitas Kesehatan di wilayah kerja Kantor Cabang tersebut.
• Rekomendasi penyelesaian di tingkat Kedeputian Wilayah berlaku untuk Fasilitas Kesehatan di Kantor Cabang dalam wilayah kerja Kedeputian Wilayah tersebut.

G. Rujukan Ketentuan yang Berlaku Nasional

Jika di Kantor Cabang terdapat klaim dispute yang sudah memiliki pengaturan/ketentuan atau kesepakatan penyelesaian klaim yang berlaku nasional, maka penyelesaian harus merujuk pada rekomendasi nasional tersebut.
Penetapan penyelesaian di tingkat wilayah/pusat tidak boleh bertentangan dengan ketentuan/kesepakatan penyelesaian klaim nasional.

3) Mekanisme Khusus Berdasarkan Jenis Dispute

A. Penyelesaian Dispute Koding

1. Melibatkan Tim Ahli Pengodean Klinis (TAPK) mulai tingkat wilayah hingga tingkat pusat.
2. Penyelesaian di tingkat Kantor Pusat dilakukan oleh TAPK Pusat bersama Kementerian Kesehatan, dan dapat melibatkan ahli/pakar International Classification of Diseases (ICD).

B. Penyelesaian Dispute Medis

1. Di Kantor Cabang, dapat melibatkan organisasi profesi dan/atau pemangku kepentingan terkait.
2. Di Kedeputian Wilayah, dapat melibatkan Dewan Pertimbangan Medik tingkat provinsi dan/atau pemangku kepentingan terkait.
3. Di Kantor Pusat, dilakukan pembahasan bersama Dewan Pertimbangan Medik tingkat pusat dan/atau pemangku kepentingan terkait lainnya.

C. Penyelesaian Dispute Koordinasi Pemberian Manfaat

Dilakukan dengan melibatkan penyelenggara jaminan, kementerian/lembaga terkait, dan/atau lembaga lainnya, dengan mempertimbangkan pendapat dari organisasi profesi kesehatan.

D. Penyelesaian Dispute Obat

1. Jika dispute akibat tidak adanya harga/tarif obat:
   • dibuat Berita Acara Klaim Dispute Obat, dan
   • tetap dilakukan registrasi pada aplikasi pelayanan obat.
     Klaim dapat dibayarkan setelah ada penetapan harga obat dan terakomodir pada aplikasi pelayanan obat.
2. Jika dispute akibat ketidaksepakatan ketentuan restriksi:
   • diselesaikan dengan proses sebagaimana penyelesaian klaim dispute medis (melalui pembahasan berjenjang dan pelibatan pihak terkait sesuai kebutuhan).

4) Kapan Penyelesaian Dispute Berlaku Secara Nasional?

Penyelesaian klaim dispute berlaku secara nasional apabila kesepakatan antara Kantor Pusat BPJS Kesehatan bersama Kementerian Kesehatan dituangkan dalam bentuk:

1. Peraturan perundang-undangan; dan/atau
2. Surat Edaran Menteri Kesehatan; dan/atau
3. Berita Acara Kesepakatan.

5) Jika Tidak Ada Kesepakatan di Tingkat Kantor Pusat

Apabila tidak didapatkan kesepakatan atas penyelesaian klaim dispute di Kantor Pusat, maka penyelesaian dilakukan melalui penyelesaian sengketa klinis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M