Penyelesaian klaim dispute merupakan bagian penting dari tata kelola klaim JKN agar proses pembayaran berjalan tertib, akuntabel, dan memiliki kepastian waktu. Untuk itu, BPJS Kesehatan menetapkan standar waktu penyelesaian internal di setiap level organisasi, serta alur eskalasi apabila penyelesaian tidak tercapai di tingkat awal.

Artikel ini merangkum standar waktu penyelesaian dan alur penanganan klaim dispute pada tingkat Kantor Cabang, Kedeputian Wilayah, hingga Kantor Pusat, termasuk opsi penggunaan surat elektronik dan ketentuan SLA apabila melibatkan pihak lain.

1. Apa yang Dimaksud Klaim Dispute?

Klaim dispute adalah kondisi ketika terdapat perbedaan pendapat/ketidaksepakatan dalam hasil verifikasi klaim antara pihak BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan, sehingga diperlukan proses analisis, rekomendasi, serta mekanisme penyelesaian yang terstruktur.

2. Standar Waktu Penyelesaian Klaim Dispute

BPJS Kesehatan menetapkan standar waktu penyelesaian tindak lanjut klaim dispute sebagai berikut:

1. Batas Waktu di Setiap Tingkat

1. Tingkat Kantor Cabang: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.
2. Tingkat Kedeputian Wilayah: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.
3. Tingkat Kantor Pusat: diselesaikan paling lama 10 (sepuluh) hari kerja.

1. Catatan Penting tentang Perhitungan Waktu

• Batas waktu di atas merupakan waktu penyelesaian internal BPJS Kesehatan.
• Waktu penyelesaian dihitung sampai dengan adanya penetapan rekomendasi penyelesaian klaim dispute.

1. Jika Melibatkan Banyak Pihak

Apabila penyelesaian klaim dispute melibatkan berbagai pihak (misalnya organisasi profesi, tim ahli, penyelenggara jaminan lain, atau instansi terkait), maka waktu penyelesaian mengikuti Service Level Agreement (SLA) masing-masing pihak dan disepakati bersama oleh pihak-pihak terkait.

3. Media Penyampaian dan Administrasi Penyelesaian

Dalam pelaksanaannya:

• Penyampaian klaim dispute kepada pihak-pihak terkait dapat menggunakan surat elektronik (email).
• Jika penyelesaian klaim dispute telah disepakati, maka proses administrasinya mengikuti prosedur dan SLA verifikasi klaim yang berlaku.

4. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kantor Cabang

Berikut tahapan penyelesaian klaim dispute di tingkat Kantor Cabang:

1. Penyusunan laporan dispute oleh verifikator
   Verifikator atau staf fungsi verifikasi membuat laporan rincian klaim dispute sebagai lampiran penjelasan dari Berita Acara Hasil Verifikasi. Dokumen ini ditandatangani oleh:
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat yang membidangi fungsi tersebut), dan
   • Pimpinan Fasilitas Kesehatan.
2. Pelaporan kasus ke pejabat terkait
   Staf Utilisasi dan Pencegahan Kecurangan (atau staf fungsi utilisasi) melaporkan kasus dispute kepada:
   • Claim Advisor Kantor Cabang, atau
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat yang membidangi fungsi tersebut).
3. Analisis dan rekomendasi penyelesaian
   Claim Advisor/Kepala Bagian melakukan analisis kasus sesuai laporan, menyusun rekomendasi penyelesaian, dan melaporkan hasilnya kepada Kepala Cabang.
4. Penyampaian rekomendasi ke Fasilitas Kesehatan
   Rekomendasi penyelesaian klaim dispute disampaikan kepada Fasilitas Kesehatan oleh pejabat terkait.
5. Jika disepakati: dibuat Berita Acara Kesepakatan
   Apabila Fasilitas Kesehatan menyepakati rekomendasi, maka dibuat Berita Acara Kesepakatan Penyelesaian Klaim Dispute, ditandatangani oleh:
   • Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi (atau pejabat setara), dan
   • Fasilitas Kesehatan.
6. Jika tidak disepakati: lanjut mekanisme pengelolaan dispute
   Jika rekomendasi tidak disepakati, maka tindak lanjut dilakukan dengan mengacu pada mekanisme pengelolaan klaim dispute (eskalasi atau tahapan penyelesaian lanjutan).
7. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Cabang
   Hasil rekomendasi/kesepakatan dapat berupa:
   • Surat rekomendasi dari organisasi profesi, dan/atau
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya setempat.

5. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kedeputian Wilayah

Apabila klaim dispute dieskalasi dari Kantor Cabang, maka alurnya:

1. Staf jaminan pelayanan kesehatan menerima eskalasi dan menyampaikan rekapitulasi kepada Analis Jaminan Pelayanan Kesehatan.
2. Analis melakukan analisis terhadap dispute yang dieskalasi.
3. Analis menyusun rekomendasi dan menyampaikan kepada Kantor Cabang setelah memperoleh persetujuan Asisten Deputi yang membidangi jaminan pelayanan kesehatan.
4. Proses ini dapat melibatkan Tim Ahli Pengodean Klinis Provinsi, Dewan Pertimbangan Medik, TKMKB, penyelenggara jaminan lainnya, dan/atau pemangku kepentingan terkait.
5. Jika koordinasi menghasilkan rekomendasi, maka tindak lanjut kembali mengikuti alur penyelesaian di tingkat Kantor Cabang.
6. Jika koordinasi tidak menghasilkan rekomendasi, Analis menyusun telaah/analisis sebagai dasar eskalasi ke Kantor Pusat.
7. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Wilayah dapat berupa:
   • Surat rekomendasi Tim Pertimbangan Klinis, atau
   • Rekomendasi pemangku kepentingan sesuai ketentuan, atau
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya.

6. Alur Penyelesaian Klaim Dispute di Tingkat Kantor Pusat

Jika klaim dispute dieskalasi sampai Kantor Pusat, prosesnya adalah:

1. Staf Manajemen Klaim menerima eskalasi dari Kedeputian Wilayah dan menyampaikan rekapitulasi kepada analis fungsi manajemen klaim.
2. Analis melakukan analisis klaim dispute yang dieskalasi.
3. Analis menyusun rekomendasi dan menyampaikannya kepada Kedeputian Wilayah setelah persetujuan Asisten Deputi Manajemen Klaim (atau pejabat yang membidangi).
4. Rekomendasi dapat melibatkan Dewan Pertimbangan Medik tingkat Pusat, TKMKB Pusat, TAPK Pusat, badan penyelenggara jaminan lain, ahli ICD, dan/atau Kementerian/Lembaga terkait.
5. Bentuk hasil penyelesaian di tingkat Pusat dapat berupa:
   • Surat Edaran Menteri Kesehatan;
   • Keputusan Dewan Pertimbangan Klinis;
   • Berita Acara Kesepakatan bersama Kementerian Kesehatan;
   • Kesepakatan bersama dengan penyelenggara jaminan lainnya; dan/atau
   • Keputusan Dewan Pertimbangan Medik tingkat Pusat atau rekomendasi pemangku kepentingan sesuai peraturan perundang-undangan.

Dengan standar waktu yang jelas dan alur eskalasi yang terstruktur, penyelesaian klaim dispute diharapkan berjalan lebih cepat, transparan, serta memberikan kepastian bagi Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan. Faskes juga perlu memastikan kelengkapan bukti dukung, kesesuaian pengodean, serta respons komunikasi yang cepat agar proses penyelesaian tidak berlarut.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M