Dalam hal Peserta, BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan kesehatan, penyedia obat dan alat kesehatan dan pemangku kepentingan lainnya melakukan Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan, maka Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat memberikan sanksi administratif berupa:

1. teguran lisan;
2. teguran tertulis;
3. perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud)

kepada pihak yang dirugikan;

1. tambahan denda administratif; dan/atau
2. pencabutan izin.

Kategori Kecurangan (fraud) dan sanksi administratif sebagai berikut:

 

Dalam hal Kecurangan (fraud) yang dilakukan;

1. menimbulkan kerugian kurang dari Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) setiap jenis Kecurangan (fraud), dikategorikan sebagai pelanggaran ringan.
2. menimbulkan kerugian antara Rp50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) sampai dengan Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) setiap jenis Kecurangan (fraud) atau sudah pernah dikenakan sanksi pelanggaran ringan, dikategorikan sebagai pelanggaran sedang.
3. menimbulkan kerugian lebih dari Rp500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) setiap jenis Kecurangan (fraud) atau sudah pernah dikenakan sanksi pelanggaran sedang, dikategorikan sebagai pelanggaran berat.

 

Tata cara pengenaan sanksi administratif:

1. Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat melakukan konfirmasi kepada tim pencegahan kabupaten/kota atau tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dan kepada yang bersangkutan.
2. menjatuhkan sanksi administratif sesuai dengan rekomendasi tim pencegahan Kecurangan (fraud) atau tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) yang disertai dengan berita acara.
3. pihak yang dikenakan sanksi administratif dapat menyampaikan keberatan paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya sanksi administratif dengan menunjukan bukti yang menguatkan.
4. Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat menolak keberatan sebagaimana dimaksud pada angka 3 (tiga) dengan konsekuensi sanksi administratif tetap dijalankan, atau menerima keberatan dengan konsekuensi meneruskan kepada tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) atau tim pencegahan Kecurangan (fraud) untuk dilakukan kajian.
5. Dalam hal sanksi administratif yang dikenakan berupa perintah pengembalian kerugian akibat tindak Kecurangan (fraud) dan/atau pengenaan denda kepada pihak yang dirugikan, pengembalian dan/atau pembayaran denda dilakukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sejak putusan sanksi administratif diterima.
6. Dalam hal terdapat keberatan atau ketidakmampuan untuk melaksanakan sanksi berupa perintah pengembalian kerugian sebagaimana dimaksud pada huruf e, pelaku Kecurangan (fraud) harus dapat membuktikan dan memberikan alasan keberatan.
7. Dalam hal sanksi administratif yang dikenakan berupa denda:
   • sebesar 25% dari jumlah pengembalian kerugian perjenis Kecurangan  (fraud) untuk kategori pelanggaran sedang;
   • sebesar 50% dari jumlah pengembalian kerugian perjenis Kecurangan (fraud) untuk kategori pelanggaran berat,
8. Jumlah denda yang dikenakan untuk seluruh jenis Kecurangan (fraud) yang dilakukan paling banyak Rp 250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta rupiah).
9. Dalam hal pihak yang dikenakan sanksi administratif tidak melaksanakan sanksi maka Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang dapat meneruskan ke Aparat Penegak Hukum.

Untuk tenaga kesehatan, penyelenggara pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan yang terkena sanksi administratif berupa teguran tertulis ketiga maka Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat instansi yang berwenang yang mengeluarkan izin mengenakan sanksi pencabutan izin. Tata cara pengenaan sanksi pencabutan izin dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.