Panduan Audit Kematian di Rumah Sakit

Definisi

Audit kematian adalah proses evaluasi retrospektif terhadap kasus kematian untuk menilai apakah perawatan medis yang diberikan telah sesuai dengan standar rumah sakit, serta untuk mengidentifikasi peluang perbaikan dalam sistem pelayanan. Audit ini bertujuan untuk:

Menganalisis penyebab kematian secara menyeluruh.
Menilai efektivitas dan kesesuaian tindakan medis.
Mengidentifikasi faktor yang mempengaruhi hasil perawatan.
Memberikan rekomendasi untuk perbaikan kualitas layanan.

Ruang Lingkup

Panduan ini digunakan oleh semua staf klinis, termasuk dokter, perawat, tim manajemen risiko, dan tim peningkatan mutu rumah sakit. Formulir ini mencakup seluruh data pasien dan tindakan medis yang diberikan selama perawatan pasien hingga terjadi kematian.

Kebijakan Rumah Sakit

Komitmen Rumah Sakit: Rumah sakit berkomitmen untuk melaksanakan audit kematian secara berkala dan konsisten sebagai bagian dari upaya peningkatan mutu layanan.
Kerahasiaan: Semua informasi dan data pasien yang dikumpulkan selama audit harus dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk kepentingan internal peningkatan kualitas.
Tim Audit: Tim audit ditunjuk secara resmi oleh rumah sakit dan terdiri dari dokter, perawat, dan perwakilan dari manajemen risiko.
Pemantauan dan Evaluasi: Hasil audit harus dilaporkan ke manajemen rumah sakit, diikuti dengan tindakan perbaikan yang perlu dilaksanakan sesuai rekomendasi.

Tatalaksana Pengisian Formulir Audit Kematian

Berikut adalah langkah-langkah rinci untuk pengisian formulir audit kematian:

Data Pasien

Tujuan: Memastikan informasi dasar pasien untuk memudahkan identifikasi dan pemahaman konteks klinis.

Nama Pasien: Tulis nama lengkap pasien sesuai data rekam medis.
No. Rekam Medis: Isi nomor rekam medis pasien untuk akses catatan klinis lebih lanjut.
Jenis Kelamin: Tandai jenis kelamin pasien (Laki-laki/Perempuan).
Usia: Masukkan usia pasien dalam tahun pada saat kematian.
Alamat: Tulis alamat lengkap pasien, sesuai dengan catatan rekam medis.
Tanggal Masuk: Tanggal ketika pasien pertama kali dirawat di rumah sakit, sebagai awal perjalanan klinis.
Tanggal dan Waktu Kematian: Catat waktu (tanggal dan jam) ketika pasien dinyatakan meninggal.
Tempat Kematian: Identifikasi lokasi kematian pasien di dalam rumah sakit (IGD, ICU, ruang rawat inap, dll).

Data Klinis dan Diagnosa

Tujuan: Memahami kondisi klinis yang menyebabkan kematian, komorbiditas, dan faktor klinis lainnya.

Diagnosa Utama: Sebutkan diagnosa utama yang terkait langsung dengan kematian pasien, sesuai dengan catatan medis dan kode ICD.
Diagnosa Penyerta: Catat diagnosa sekunder atau penyakit komorbid yang mempengaruhi kondisi pasien.
Riwayat Penyakit Sebelumnya: Jika pasien memiliki riwayat penyakit sebelumnya, tuliskan riwayat lengkapnya untuk memahami latar belakang klinis.
Penyebab Kematian: Cantumkan penyebab kematian sesuai dengan standar ICD (International Classification of Diseases).
Kondisi Kritis: Tulis deskripsi apakah pasien pernah mengalami kondisi kritis selama dirawat dan kapan, termasuk waktu dan jenis intervensi yang diberikan.

Riwayat Pengobatan dan Tindakan

Tujuan: Mendokumentasikan pengobatan dan prosedur yang diberikan untuk memahami alur perawatan pasien.

Pengobatan Utama yang Diberikan: Jelaskan secara spesifik obat atau terapi utama yang diberikan, misalnya obat antiplatelet, antibiotik, atau terapi lainnya.
Prosedur Medis yang Dilakukan: Sebutkan prosedur medis yang telah dilakukan pada pasien, seperti intubasi, resusitasi, operasi, dll.
Komplikasi yang Terjadi: Catat komplikasi yang muncul selama perawatan yang mungkin berkontribusi pada kematian.
Catatan Kondisi Klinis: Tulis perkembangan atau perubahan kondisi klinis pasien secara bertahap, misalnya apakah pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan, stabil, atau memburuk.

Waktu dan Kesesuaian Proses

Tujuan: Menilai ketepatan waktu dalam pemberian perawatan dan apakah sesuai dengan protokol rumah sakit.

Waktu Respon dari Gejala Awal ke Pengobatan: Catat berapa lama waktu yang dibutuhkan dari timbulnya gejala hingga tindakan medis pertama diberikan.
Kesesuaian Tindakan dengan Protokol Klinik: Tandai apakah tindakan medis yang dilakukan sesuai dengan standar dan protokol yang ada.
Kendala dalam Penanganan: Jika ada keterlambatan atau kendala lain, identifikasi penyebabnya, seperti keterbatasan alat medis, keterbatasan tenaga medis, atau kondisi lingkungan.

Komunikasi dan Informasi

Tujuan: Menilai efektivitas komunikasi antara tim medis dan apakah keluarga pasien mendapatkan informasi yang cukup.

Komunikasi Internal: Tentukan apakah komunikasi antar departemen berjalan dengan baik, khususnya dalam hal koordinasi penanganan pasien.
Informasi kepada Keluarga: Catat apakah keluarga pasien telah diberikan informasi lengkap dan akurat terkait kondisi pasien selama perawatan.
Catatan atau Masukan dari Keluarga: Jika keluarga pasien memberikan keluhan, saran, atau tanggapan, catat semua masukan ini untuk evaluasi lebih lanjut.

Faktor Penyebab Kematian

Tujuan: Mengidentifikasi faktor-faktor utama yang berkontribusi pada kematian pasien.

Faktor Klinis (Penyakit): Catat penyakit primer dan komorbiditas yang dapat memengaruhi kematian pasien.
Faktor Layanan: Evaluasi apakah ada keterbatasan fasilitas atau tenaga medis yang mempengaruhi hasil perawatan.
Faktor Pasien: Tentukan faktor yang terkait dengan kondisi pasien, seperti usia lanjut, status gizi, dan kepatuhan terhadap pengobatan.
Faktor Eksternal: Jelaskan faktor lain seperti lingkungan fisik, sosial, atau ekonomi pasien yang memengaruhi hasil perawatan.

Evaluasi Pelayanan

Tujuan: Menilai kualitas layanan yang diberikan dan mencatat temuan terkait pelayanan yang dapat ditingkatkan.

Kesesuaian Pelayanan dengan Standar: Tentukan apakah pelayanan yang diberikan sesuai dengan standar rumah sakit atau SOP yang berlaku.
Masalah yang Ditemukan dalam Layanan: Jika ada masalah yang diidentifikasi selama audit, tuliskan secara spesifik untuk evaluasi lanjut.
Rekomendasi Perbaikan: Berdasarkan temuan, berikan rekomendasi perbaikan yang relevan untuk mencegah kejadian serupa.
Tindakan yang Telah atau Akan Dilakukan: Jelaskan tindakan atau rencana perbaikan yang akan diambil oleh rumah sakit untuk mencegah masalah yang sama di masa depan.

Kesimpulan dan Rekomendasi

Tujuan: Menyimpulkan penyebab dan faktor yang berkontribusi pada kematian serta memberikan rekomendasi pencegahan.

Kesimpulan Umum: Tuliskan ringkasan singkat tentang penyebab kematian berdasarkan data yang dikumpulkan.
Rekomendasi Khusus: Rekomendasikan langkah-langkah khusus yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian serupa di masa mendatang.
Kebutuhan Audit Lanjutan: Tandai apakah perlu dilakukan audit tambahan atau tindak lanjut untuk mengkaji kasus ini secara mendalam.

Tim Audit

Tujuan: Memastikan pelaksanaan audit dilakukan oleh tim yang berkompeten.

Ketua Tim Audit: Catat nama ketua tim audit, termasuk jabatan jika diperlukan.
Anggota Tim: Tulis nama-nama anggota tim yang terlibat dalam proses audit ini.
Tanggal Pelaksanaan Audit: Masukkan tanggal audit dilakukan untuk kepentingan dokumentasi dan pelaporan.

langkah-langkah rinci analisis audit kematian di rumah sakit beserta pendekatan untuk mengevaluasi data dan menyusun rekomendasi perbaikan:

Langkah 1: Identifikasi dan Pemahaman Kasus

Kumpulkan Data Dasar: Periksa data dasar pasien (usia, jenis kelamin, diagnosa utama dan penyerta, riwayat penyakit, dan tempat kematian).
- Contoh: Pasien pria, usia 65 tahun, masuk dengan diagnosa utama infark miokard akut dan komorbid diabetes mellitus tipe 2.
Identifikasi Kategori Klinis Kematian: Kategorikan jenis kematian, apakah kematian diharapkan atau tidak diharapkan (misalnya, pasien dengan penyakit terminal atau kematian mendadak).
- Contoh: Kematian tidak diharapkan karena pasien mengalami kondisi akut yang seharusnya bisa ditangani lebih lanjut di ICU.
Analisis Data Klinis dan Diagnosa: Tinjau diagnosa utama dan penyerta, serta riwayat penyakit pasien untuk memahami apakah faktor-faktor ini berkontribusi pada hasil akhir.
- Contoh: Diagnosa utama (infark miokard akut) sangat berisiko tinggi bagi pasien usia lanjut dengan komorbid diabetes mellitus dan hipertensi.

Langkah 2: Evaluasi Riwayat Pengobatan dan Tindakan

Pemeriksaan Pengobatan dan Prosedur yang Diberikan: Analisis apakah terapi utama dan prosedur yang dilakukan sesuai dengan protokol standar untuk kondisi klinis pasien.
- Contoh: Pasien diberikan obat antiplatelet dan antihipertensi sesuai standar, tetapi mungkin membutuhkan intervensi lebih cepat atau lebih agresif seperti pemasangan stent dalam kasus infark akut.
Analisis Komplikasi yang Terjadi: Tinjau apakah ada komplikasi selama perawatan yang dapat berpengaruh pada hasil akhir.
- Contoh: Pasien mengalami syok kardiogenik, yang merupakan komplikasi serius dari infark miokard dan memerlukan penanganan cepat.
Catatan Kondisi Klinis: Tinjau perubahan kondisi klinis pasien (misalnya apakah stabil, menurun, atau memburuk) untuk menentukan respons terhadap perawatan yang diberikan.
- Contoh: Kondisi pasien menurun meskipun sudah diberikan pengobatan optimal, mengindikasikan bahwa perawatan mungkin tidak cukup agresif untuk menangani kondisi kritis ini.

Langkah 3: Analisis Waktu dan Kesesuaian Proses

Evaluasi Waktu Respon dari Gejala Awal ke Tindakan: Tinjau berapa lama waktu yang dihabiskan dari gejala awal hingga tindakan medis pertama diberikan.
- Contoh: Jika pasien mengalami keterlambatan dalam mendapat perawatan di IGD karena waktu tunggu atau kendala lainnya, hal ini perlu dicatat.
Penilaian Kesesuaian dengan Protokol Klinis: Periksa apakah tindakan medis sesuai dengan protokol klinis yang ada, khususnya pada situasi darurat.
- Contoh: Jika penanganan tidak sesuai protokol karena tenaga medis tidak siap, perbaikan diperlukan di sistem koordinasi atau pelatihan tenaga medis.
Identifikasi Kendala dalam Penanganan: Cari tahu apakah ada faktor yang menghambat penanganan optimal (misalnya, keterbatasan fasilitas, kekurangan staf, atau kendala logistik).
- Contoh: Keterlambatan dalam memindahkan pasien ke ICU karena keterbatasan ruang ICU, atau kurangnya ketersediaan alat yang dibutuhkan.

Langkah 4: Evaluasi Komunikasi dan Informasi

Efektivitas Komunikasi Antar Departemen: Analisis apakah komunikasi antar tim medis berjalan efektif, khususnya dalam kondisi kritis.
- Contoh: Jika ada kekurangan komunikasi antara IGD dan ICU yang menyebabkan keterlambatan penanganan, perbaikan perlu dilakukan pada sistem komunikasi.
Informasi kepada Keluarga Pasien: Tinjau apakah keluarga pasien telah mendapat informasi yang cukup terkait kondisi pasien.
- Contoh: Jika keluarga merasa tidak cukup diberi informasi, rumah sakit mungkin perlu memperbaiki proses pemberian informasi dan keterlibatan keluarga.
Catatan Masukan dari Keluarga: Catat dan evaluasi masukan dari keluarga yang dapat memberikan perspektif tambahan mengenai layanan yang diberikan.
- Contoh: Jika keluarga memberikan keluhan terkait respons lambat atau keterbatasan informasi, ini menjadi masukan penting untuk perbaikan interaksi antara tenaga medis dan keluarga.

Langkah 5: Analisis Faktor Penyebab Kematian

Evaluasi Faktor Klinis (Penyakit): Tentukan apakah penyakit utama atau penyerta memberikan risiko tinggi yang tidak bisa diatasi.
- Contoh: Infark miokard akut pada pasien dengan diabetes dan hipertensi meningkatkan risiko, namun perawatan intensif dapat memitigasi risiko ini.
Evaluasi Faktor Layanan: Tentukan apakah faktor layanan, seperti keterbatasan fasilitas atau jumlah tenaga medis, memengaruhi hasil akhir.
- Contoh: Keterbatasan fasilitas ICU mungkin memperpanjang waktu tunggu pasien yang membutuhkan perawatan intensif.
Evaluasi Faktor Pasien: Identifikasi apakah faktor pasien, seperti usia lanjut atau kepatuhan pada pengobatan, berkontribusi pada kematian.
- Contoh: Usia lanjut dan komorbiditas tinggi pada pasien mungkin meningkatkan risiko kematian, namun tidak meniadakan kebutuhan tindakan optimal.
Evaluasi Faktor Eksternal: Pertimbangkan faktor eksternal lainnya yang mungkin berpengaruh, misalnya kondisi sosial atau lingkungan fisik pasien.
- Contoh: Jika pasien datang dari area dengan akses kesehatan terbatas, ini mungkin memengaruhi kondisi awal pasien saat tiba di rumah sakit.

Langkah 6: Kesimpulan dan Rekomendasi

Kesimpulan Umum: Berdasarkan data yang telah dikumpulkan, rangkum penyebab kematian dan faktor-faktor yang mempengaruhinya.
- Contoh Kesimpulan: Pasien mengalami infark miokard akut yang ditangani dengan standar protokol, namun mengalami komplikasi syok kardiogenik yang memerlukan perawatan intensif yang lebih cepat. Faktor usia dan komorbiditas memperberat kondisi.
Rekomendasi untuk Perbaikan Proses:
- Fasilitas dan Sumber Daya: Tambahkan jumlah ruang ICU atau tingkatkan sistem koordinasi antar unit untuk menghindari keterlambatan penanganan kasus kritis.
- Pelatihan Tenaga Medis: Pelatihan tambahan bagi tenaga medis di IGD untuk respons cepat pada kondisi infark akut dan syok kardiogenik.
- Prosedur Komunikasi: Meningkatkan prosedur komunikasi antar departemen, khususnya pada kondisi darurat.
- Pemberian Informasi kepada Keluarga: Rancang prosedur pemberian informasi secara berkala kepada keluarga pasien dalam kondisi kritis.
Tindakan Lanjutan dan Pemantauan:
- Audit Berkelanjutan: Lakukan audit lanjutan pada pasien dengan kondisi serupa dalam 3 bulan ke depan untuk memantau implementasi perbaikan.
- Pembuatan Protokol Baru: Pertimbangkan pembaruan protokol di IGD terkait penanganan infark akut dan penanganan komplikasi yang lebih proaktif.
- Laporan Manajemen Risiko: Laporkan hasil audit ke manajemen risiko dan manajemen puncak rumah sakit untuk persetujuan tindakan perbaikan.

Sumber: Dr. Galih Endradita M