Secara umum tujuan dari pencegahan Kecurangan (fraud) yang efektif adalah:

1. Prevention; mencegah terjadinya Kecurangan (fraud) secara nyata pada semua lini organisasi.
2. Deterrence; menangkal pihak-pihak yang akan mencoba melakukan tindakan kecurangan sehingga membuat jera.
3. Disruption; mempersulit gerak langkah pelaku Kecurangan (fraud) sejauh mungkin.
4. Identification; mengidentifikasi kegiatan berisiko tinggi dan kelemahan pengendalian.
5. Civil action prosecution; melakukan tuntutan dan penjatuhan sanksi yang setimpal atas perbuatan curang kepada pelakunya.

Untuk mencapai tujuan pencegahan Kecurangan (fraud) yang efektif semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan terutama BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud).

Prinsip-prinsip dalam sistem pencegahan Kecurangan (fraud) dapat diuraikan sebagai berikut:

1. Penyusunan kebijakan (policy) dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain:
   • Penyusunan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dengan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance.
   • Penyusunan pedoman manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management) paling sedikit terdiri dari pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud).
2. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), antara lain:
   • Membangun budaya integritas, nilai etika dan standar perilaku.
   • Mendidik seluruh pihak terkait Jaminan Kesehatan tentang kesadaran anti Kecurangan (fraud).
   • Menciptakan lingkungan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan yang positif.
3. Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, antara lain:
   • Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari tim koordinasi dan tim teknis.
   • Implementasi konsep manajemen mutu dalam pelayanan kesehatan.
4. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang disesuaikan dengan kebutuhan dan skala organisasi.

Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) dilakukan oleh seluruh pihak yang berkaitan dengan program Jaminan Kesehatan mulai dari Peserta, BPJS Kesehatan, FKTP, FKRTL, pemberi kerja, penyedia obat dan alat kesehatan serta pemangku kepentingan lainnya, sebagai berikut:

• Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh Peserta, antara lain:
  1. Melaporkan dugaan Kecurangan (fraud) kepada Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (fraud).
  2. Menjaga kerahasiaan identitas kependudukan dan kartu JKN KIS dari penyalahgunaan pihak yang tidak bertanggungjawab.
  3. Mematuhi segala aturan yang terkait program Jaminan Kesehatan.
• Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh BPJS Kesehatan, antara lain:
  • Penerapan kebijakan pencegahan Kecurangan (fraud) dan pedoman pencegahan, meliputi:
    • Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance
    • Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud), antara lain:
      1. Penguatan peran pengawasan internal dan sistem pengendalian internal (internal control system) dalam pencegahan Kecurangan (fraud).
      2. Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya.
      3. Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/terintegrasi).
      4. Melakukan pemutakhiran (updating) data kepesertaan berdasarkan informasi dari Peserta, pemberi kerja, pemerintah dan instansi terkait lainnya.
      5. Monitoring pembayaran iuran Peserta dengan pemberian notifikasi kepada Peserta.
      6. Menyediakan data kepesertaan secara real time kepada Fasilitas Kesehatan.
      7. Melakukan tindakan pemeriksaan kepatuhan kepada Peserta atau pemberi kerja yang memberikan informasi gaji yang terindikasi tidak sesuai.
      8. Melakukan monitoring dan evaluasi secara rutin terhadap hasil kerja petugas BPJS Kesehatan.
      9. Melakukan monitoring dan evaluasi sesuai dengan perjanjian kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan terhadap ketersediaan obat dan alat kesehatan.
      10. Melakukan koordinasi dengan Kementerian Kesehatan atas ketersediaan obat dan alat kesehatan. Memastikan tersedianya proses bisnis yang terstandar.

• • Pelaksanaan manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management) antara lain:
    • Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan (fraud).
    • Melakukan identifikasi dan penilaian risiko Kecurangan (fraud) secara komprehensif.
    • Menetapkan rencana pengendalian risiko Kecurangan (fraud).
    • Mengkomunikasikan potensi Kecurangan (fraud) yang telah teridentifikasi.
    • Melaksanakan tindakan korektif dalam menangani Kecurangan (fraud) dengan cepat dan tepat.
    • Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala.

• • Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud) meliputi:
    • Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai BPJS Kesehatan termasuk Direksi dan Dewan Pengawas.
    • Memberikan edukasi dan/atau sosialisasi kepada pegawai BPJS Kesehatan tentang budaya pencegahan Kecurangan (fraud) termasuk juga kepada Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan pemangku kepentingan lainnya.
    • Melakukan sosialisasi kepada pemberi kerja/Peserta tentang manfaat BPJS Kesehatan.

• Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, meliputi:
  • Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya.
  • Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya.
  • Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya.

• Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan, meliputi :
  • Membentuk tim/divisi khusus untuk pencegahan, deteksi dan respons terhadap Kecurangan (fraud) di internal BPJS Kesehatan.
  • Menetapkan mekanisme untuk investigasi internal dan pelaporan pelaku Kecurangan (fraud).

Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh FKTP, antara lain:

• Penerapan kebijakan pencegahan Kecurangan (fraud) dan pedoman pencegahan, meliputi:
  • Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, antara lain:
    • Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
    • Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP). Untuk SOP layanan klinis mengacu ke Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway (CP) dan/atau pedoman lain yang ditetapkan oleh Menteri.
    • Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim non- kapitasi. Pengelolaan dana jaminan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
  • Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud), antara lain:
    • Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya.
    • Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi).
    • Melakukan pemeriksaan kelengkapan dan validitas atas klaim yang diajukan oleh bidan dan laboratorium jejaring.

• • Pelaksanaan manajemen risiko Kecurangan (fraud risk management) dengan:
    • Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan (fraud).
    • Melakukan identifikasi dan penilaian risiko Kecurangan (fraud) secara komprehensif.
    • Menetapkan rencana pengendalian risiko Kecurangan (fraud).
    • Mengkomunikasikan potensi Kecurangan (fraud) yang telah teridentifikasi.
    • Melaksanakan tindakan korektif dalam menangani Kecurangan (fraud) dengan cepat dan tepat.
    • Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala.
• Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan, meliputi:
  • Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai FKTP termasuk unsur pimpinan FKTP.
  • Mengimplementasikan kode etik dan standar perilaku pegawai FKTP.
  • Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada seluruh pegawai FKTP dan Peserta Jaminan Kesehatan di FKTP.
  • Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud) di FKTP.
• Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, meliputi:
  • Penerapan konsep manajemen mutu dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan, antara lain:
    • Membuat alur pelayanan yang efektif dan efisien.
    • Memanfaatkan sistem informasi elektronik secara optimal untuk efektivitas dan efisiensi pelayanan.
    • Menerapkan perbaikan kualitas berkelanjutan (continuous quality improvement) misalnya melalui akreditasi FKTP dan survey kepuasan layanan.

1. • Melaksanakan audit klinis dan utilization review. Kegiatan ini dapat dilaksanakan oleh FKTP atau berkoordinasi dengan tim kendali mutu dan kendali biaya serta Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
   • Pelayanan berbasis bukti antara lain menulis rekam medis secara segera, lengkap dan jelas.
   • Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud) yang melekat pada tim pencegahan Kecurangan (fraud) pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

• Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh FKRTL, antara lain:
  • Penerapan kebijakan pencegahan Kecurangan (fraud) dan pedoman pencegahan, meliputi:
  • Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, antara lain:

• • • Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
    • Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP). Untuk penetapan SOP layanan klinis mengacu ke Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan/atau pedoman lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
    • Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim.
  • Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud) termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku Kecurangan (fraud), antara lain:
    • Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian Internal (internal control system) dalam pencegahan Kecurangan (fraud).
    • Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya.
    • Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi).
    • Melakukan surveilans data atau audit data rutin.
    • Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lain yang berkaitan dengan Klaim, berupa:
      1. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
      2. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-langkah pencegahan dan pengenaan sanksi Kecurangan (fraud);
      3. Meningkatkan ketaatan terhadap SOP; dan
      4. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu.

• • • Meningkatkan kemampuan koder, melalui:
      1. Pelatihan dan edukasi koding yang benar; dan
      2. Koordinasi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder.

• • • Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) dengan:
      1. Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan (fraud).
      2. Melakukan identifikasi dan penilaian risiko kecurangan secara komprehensif.
      3. Menetapkan rencana pengendalian risiko kecurangan.
      4. Mengkomunikasikan potensi Kecurangan (fraud) yang telah teridentifikasi.
      5. Melaksanakan tindakan korektif dalam menangani Kecurangan (fraud) dengan cepat dan tepat.
      6. Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala.
  • Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud), meliputi:
    • Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai FKRTL termasuk unsur pimpinan FKRTL.
    • Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai FKRTL.
    • Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada seluruh pegawai FKRTL dan Peserta di FKRTL.
    • Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud) di FKRTL.

• • Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, meliputi :
    • Pembentukan tim kendali mutu dan kendali biaya;
    • Penguatan tugas dan fungsi tim kendali mutu dan kendali biaya;
    • Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan;
    • Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway dan pedoman lainnya di FKRTL;
    • Melaksanakan audit klinis dan utilization review (UR) secara periodik; dan
    • Penetapan prosedur klaim termasuk analisis data klaim;
    • Monitoring dan evaluasi kinerja tim kendali mutu dan kendali biaya;
    • Penerapan konsep manajemen mutudalam pelayanan kesehatan;
    • Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti yang mampu memonitor dan mengevaluasi pelayanan Jaminan Kesehatan di FKRTL secara real time.

• • Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan yang bertugas:
    • Melakukan deteksi dini Kecurangan (fraud) berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKRTL dan meneruskan dugaan Kecurangan (fraud) kepada pengawas internal;
    • Melaksanakan sosialisasi kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
    • Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik;
    • Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim;
    • Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud); dan
    • Pelaporan pelaksanaan pencegahan Kecurangan (fraud).

• • Implementasi pencegahan Kecurangan (fraud) oleh Fasilitas Kesehatan Lainnya, antara lain:
    • Penerapan kebijakan anti Kecurangan (fraud) dan pedoman pencegahan, meliputi:
      1. Pelaksanaan prinsip Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance, antara lain:
         • Penetapan kewenangan dan uraian tugas tenaga kesehatan dan non-kesehatan.
         • Penetapan dan penerapan Standard Operational Procedure (SOP). Untuk SOP layanan klinis dapat mengacu ke Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathway (CP) dan/atau pedoman lain yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
         • Penetapan prosedur internal untuk pengajuan klaim.
      2. Pelaksanaan pencegahan, deteksi dan penyelesaian terhadap Kecurangan (fraud) termasuk mekanisme investigasi dan pelaporan pelaku Kecurangan (fraud), antara lain:
         • Penguatan peran Pengawasan Internal dan Sistem Pengendalian Internal (internal control system) dalam pencegahan kecurangan Jaminan Kesehatan.
         • Mekanisme pengaduan masyarakat (whistleblowing system) dan tindak lanjutnya.
         • Sistem IT sebagai pendukung (otomasi on-line/ terintegrasi).
         • Melaksanakan pelaporan pelaksanaan program Jaminan Kesehatan secara akurat dan tepat waktu.
      3. Pelaksanaan manajemen risiko kecurangan (fraud risk management) dengan:
         • Membangun komitmen seluruh jajaran dalam mengelola risiko Kecurangan (fraud).
         • Melakukan identifikasi dan penilaian risiko Kecurangan (fraud) secara komprehensif.
         • Menetapkan rencana pengendalian risiko Kecurangan (fraud).
         • Mengkomunikasikan potensi Kecurangan (fraud) yang telah teridentifikasi.
         • Melaksanakan tindakan korektif dalam menangani kecurangan dengan cepat dan tepat.
         • Melakukan evaluasi kinerja pelaksanaan manajemen risiko secara berkala.
      4. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud) dalam program Jaminan Kesehatan, meliputi :
         • Menandatangani dan melaksanakan pakta integritas untuk seluruh pegawai termasuk unsur pimpinan.
         • Menetapkan dan mengimplementasikan kode etik profesi dan standar perilaku pegawai.
         • Melaksanakan edukasi budaya anti Kecurangan (fraud) kepada seluruh pegawai dan Peserta.
         • Sosialisasi kegiatan pencegahan Kecurangan (fraud).
      5. Pengembangan pelayanan berorientasi kendali mutu dan kendali biaya, meliputi:
         • Penerapan konsep lean manajemen dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan.
         • Melaksanakan koordinasi dengan tim kendali mutu dan kendali biaya untuk dilakukan audit medis atau utilisation review.