Pelaksanaan mekanisme selisih biaya antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan melalui KAPJmembutuhkan kepastian bahwa peserta benar-benar aktif dalam program jaminan kesehatan. Karena itu, ketentuan koordinasi kepesertaan aktif menegaskan pembagian peran dan tanggung jawab antara Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL), BPJS Kesehatan, dan Asuransi Kesehatan Tambahan.

Tujuannya jelas: memastikan pelayanan berjalan lancar, peserta memperoleh informasi sebelum tindakan/layanan diberikan, serta meminimalkan kendala administrasi saat klaim dan pembayaran selisih biaya dilakukan.

Mengapa Koordinasi Kepesertaan Aktif Itu Penting?

Dalam praktik pelayanan, peserta yang memiliki asuransi tambahan kerap memanfaatkan skema selisih biaya untuk menutup komponen pembiayaan yang tidak ditanggung penuh oleh BPJS. Namun skema ini hanya dapat berjalan jika:

• status kepesertaan BPJS aktif, dan
• peserta memahami ketentuan selisih biaya sesuai polis asuransi tambahan.

Koordinasi kepesertaan aktif menjadi fondasi agar proses verifikasi, pelayanan, dan klaim tidak terhambat.

1) Peran Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut (FKRTL)

FKRTL memiliki dua kewajiban utama:

a. Memastikan peserta adalah peserta aktif

FKRTL wajib memastikan bahwa peserta jaminan kesehatan yang:

• memiliki polis asuransi kesehatan tambahan, dan
• akan memanfaatkan pelayanan dengan mekanisme selisih biaya melalui KAPJ,

merupakan peserta aktif program jaminan kesehatan.

b. Memberikan informasi sebelum pelayanan diberikan

FKRTL juga wajib memberikan informasi kepada peserta atau keluarga peserta mengenai:

• ketentuan selisih biaya oleh asuransi kesehatan tambahan melalui KAPJ,

sebelum peserta menerima pelayanan kesehatan. Ini penting untuk mencegah kesalahpahaman terkait komponen biaya dan mekanisme penagihan.

2) Peran BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan memiliki peran kunci dalam edukasi dan status kepesertaan:

a. Sosialisasi mekanisme pembayaran selisih biaya melalui KAPJ

BPJS Kesehatan melakukan sosialisasi pelaksanaan pembayaran selisih biaya oleh asuransi kesehatan tambahan melalui KAPJ kepada:

• peserta jaminan kesehatan, atau
• anggota keluarganya.

b. Aktivasi atau reaktivasi peserta

BPJS Kesehatan juga melakukan:

• aktivasi, atau
• reaktivasi peserta,

agar status peserta dapat kembali memenuhi syarat menerima layanan dan menjalankan mekanisme koordinasi pembiayaan.

3) Peran Asuransi Kesehatan Tambahan

Asuransi kesehatan tambahan juga memikul tanggung jawab verifikasi dan transparansi informasi:

a. Memastikan nasabah adalah peserta aktif jaminan kesehatan

Asuransi kesehatan tambahan memastikan nasabahnya merupakan peserta aktif program jaminan kesehatan.

b. Memberikan informasi ketentuan pembayaran selisih biaya dan isi polis

Asuransi kesehatan tambahan wajib memberikan informasi kepada peserta atau keluarga peserta mengenai:

• ketentuan pembayaran selisih biaya melalui KAPJ,
• termasuk hal-hal lain yang tertuang dalam polis,

sebelum peserta menerima pelayanan kesehatan.

Ketentuan koordinasi kepesertaan aktif menegaskan bahwa mekanisme selisih biaya melalui KAPJ bukan hanya soal pembayaran, tetapi juga soal kepastian status peserta dan keterbukaan informasi sebelum pelayanan diberikan. Dengan pembagian peran yang jelas antara FKRTL, BPJS Kesehatan, dan asuransi kesehatan tambahan, diharapkan proses pelayanan dan klaim menjadi lebih tertib, cepat, dan minim sengketa.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M