Pemerintah melalui Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1117 Tahun 2025 mengatur mekanisme koordinasi sistem tagihan satu pintu untuk memperkuat keterpaduan layanan pembiayaan kesehatan antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan. Kebijakan ini juga menegaskan pentingnya integrasi sistem informasi di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut agar proses verifikasi, klaim, dan selisih biaya berjalan lebih efisien, aman, dan transparan.

Apa itu Koordinasi Sistem Tagihan Satu Pintu?

Koordinasi sistem tagihan satu pintu adalah pendekatan di mana tagihan dan proses terkait pembiayaan pelayanan kesehatan dikelola melalui sistem yang terintegrasi, sehingga:

• data kepesertaan dapat diverifikasi lebih cepat,
• koordinasi pembayaran selisih biaya lebih tertib,
• proses klaim lebih jelas,
• dan pelaporan dapat tersambung dengan sistem informasi kesehatan nasional.

Kewajiban Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut

Dalam ketentuan ini, fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut (misalnya rumah sakit rujukan/lanjutan) wajib melakukan integrasi sistem informasi, yaitu:

1. terhubung dengan sistem yang dimiliki asuransi kesehatan tambahan,
2. terhubung dengan sistem BPJS Kesehatan, dan
3. terintegrasi dengan Sistem Informasi Kesehatan Nasional.

Tujuannya agar alur pembiayaan, verifikasi, dan klaim berjalan dalam satu ekosistem data yang konsisten.

Kapan Integrasi Ini Dijalankan?

Integrasi sistem informasi tersebut dilaksanakan setelah sistem integrasi antar penyelenggara jaminan (BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan) telah terlaksana.

Artinya, ada prasyarat bahwa integrasi antar pihak penjamin harus terlebih dahulu berjalan, baru kemudian fasilitas pelayanan kesehatan mengintegrasikan sistemnya secara penuh.

Prinsip dan Ketentuan Pertukaran Data

Agar integrasi berlangsung tertib dan terlindungi, pertukaran data antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan harus memenuhi ketentuan berikut:

1) Berlandaskan asas penting

Pertukaran data dilakukan berdasarkan asas:

• keterpaduan,
• kerahasiaan,
• keamanan, dan
• kemanfaatan data.

2) Data yang dipertukarkan bersifat spesifik untuk kebutuhan pembiayaan

Data yang dipertukarkan adalah data yang digunakan untuk:

• verifikasi kepesertaan,
• koordinasi selisih biaya, dan
• pembayaran klaim.

3) Akses data dari BPJS Kesehatan kepada asuransi kesehatan tambahan

BPJS Kesehatan memberikan akses data berupa:

• data kepesertaan,
• jumlah besaran klaim yang dibayarkan oleh BPJS Kesehatan,
• status keaktifan,
• serta informasi lain yang relevan dengan pelaksanaan selisih biaya.

4) Akses data dari asuransi kesehatan tambahan kepada BPJS Kesehatan

Asuransi kesehatan tambahan memberikan akses data kepada BPJS Kesehatan berupa:

• data nasabah asuransi kesehatan tambahan yang menggunakan mekanisme pembayaran selisih biaya melalui KAPJ.

Jika Integrasi Antar Penjamin Belum Berjalan

Kepmenkes ini juga mengantisipasi kondisi transisi. Jika integrasi sistem informasi sebagaimana ketentuan antar penjamin belum berjalan, maka integrasi sistem informasi tetap dapat dilakukan melalui kesepakatan antara:

• fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut,
• asuransi kesehatan tambahan, dan
• BPJS Kesehatan.

Ini membuka ruang implementasi bertahap sambil menunggu sistem integrasi nasional antar penjamin berjalan sepenuhnya.

Dampak bagi Rumah Sakit dan Penyelenggara Jaminan

Penerapan koordinasi sistem tagihan satu pintu berpotensi memberikan manfaat nyata, seperti:

• mengurangi duplikasi input data,
• mempercepat verifikasi peserta,
• memperjelas mekanisme selisih biaya,
• meningkatkan akuntabilitas klaim,
• serta memperkuat pelaporan dan integrasi dengan sistem kesehatan nasional.

Namun, implementasinya menuntut kesiapan:

• infrastruktur TI rumah sakit,
• interoperabilitas sistem,
• keamanan data (termasuk kontrol akses),
• dan tata kelola pertukaran data yang jelas.

Ketentuan koordinasi sistem tagihan satu pintu dalam Kepmenkes No. 1117 Tahun 2025 menegaskan arah transformasi digital pembiayaan kesehatan: terintegrasi, aman, dan terstandardisasi. Rumah sakit dan penyelenggara jaminan perlu menyiapkan strategi integrasi sistem informasi sejak dini agar koordinasi pembiayaan antara BPJS Kesehatan dan asuransi kesehatan tambahan berjalan efektif.

Sumber : Dr Galih Endradita M