Audit administrasi klaim adalah rangkaian kegiatan untuk memastikan klaim pelayanan kesehatan yang diajukan sesuai dengan pelayanan yang benar-benar diberikan, sesuai kompetensi fasilitas, sesuai pedoman/standar, dan sesuai kaidah koding serta ketentuan yang berlaku. Ketentuan Audit ini diambil dari Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 19 Tahun 2023.

1) Mekanisme Kegiatan Audit Administrasi Klaim (di Kantor Cabang)

Proses pelaksanaan audit administrasi klaim yang dilakukan di Kantor Cabang berjalan melalui dua tahap besar: persiapan dan proses audit.

A. Persiapan Audit Administrasi Klaim

Pada tahap persiapan, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melakukan dua langkah berikut:

1. Mengumpulkan data kuantitatif dan kualitatif
   Data dikumpulkan melalui:
   • penelusuran data transaksi pelayanan kesehatan,
   • data kepesertaan,
   • penelusuran informasi melalui observasi.

   Sumber pengumpulan data ini dapat berasal dari kondisi-kondisi inisiasi audit (sebagaimana dijelaskan pada bagian inisiasi audit/“huruf B”).

2. Membuat register data hasil inisiasi audit administrasi klaim
   Register disusun sesuai format pada Lampiran II.9.

B. Proses Audit Administrasi Klaim

Setelah persiapan, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melaksanakan proses audit sebagai berikut:

1. Pengecekan kelengkapan dan kesesuaian berkas klaim

Tim melakukan pengecekan berkas klaim berdasarkan tujuh dasar pemeriksaan:

1. Kesesuaian pembayaran klaim dengan pelayanan yang diberikan kepada peserta;
2. Kesesuaian pembayaran klaim dengan kompetensi sesuai sarana/prasarana pada masing-masing FKTP dan FKRTL;
3. Pedoman atau standar pelayanan yang berlaku baik di internal maupun eksternal;
4. Kesesuaian koding dengan diagnosis pada berkas klaim;
5. Kaidah koding sesuai dengan peraturan yang berlaku;
6. Panduan manual verifikasi klaim pelayanan kesehatan yang berlaku;
7. Hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan tim kendali mutu dan kendali biaya dan/atau pemangku kepentingan lainnya yang terkait.

2. Rekapitulasi hasil ketidaksesuaian

Jika ditemukan ketidaksesuaian, dilakukan rekapitulasi hasil ketidaksesuaian pembayaran klaim sebagaimana dimaksud pada poin pengecekan di atas.

3. Konfirmasi bila diperlukan

Apabila untuk memastikan ketidaksesuaian pembayaran klaim diperlukan konfirmasi, Tim dapat melakukan konfirmasi melalui:

1. Konfirmasi kepada pihak Fasilitas Kesehatan
   Tujuannya meminta bukti-bukti pendukung/penunjang pelayanan, misalnya bukti pencatatan dalam rekam medis.
2. Konfirmasi kepada peserta
   Tujuannya memastikan apakah peserta mendapat pelayanan sesuai dengan klaim yang sudah dibayar.
   Keterangan peserta dan hasil konfirmasi kepada peserta didokumentasikan.

4. Dokumentasi hasil konfirmasi

Hasil konfirmasi kepada pihak Fasilitas Kesehatan dan peserta didokumentasikan sebagai bukti identifikasi atas indikasi ketidaksesuaian pembayaran klaim.

5. Akses rekam medis (bila dibutuhkan)

Dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan audit administrasi klaim, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang dapat melihat rekam medis peserta dari Fasilitas Kesehatan dengan tetap menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Jika perlu melihat rekam medis sebagaimana di atas, Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang didampingi petugasyang diberi kewenangan oleh Fasilitas Kesehatan.

6. Analisis kesesuaian

Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang melakukan analisis terhadap:

• kesesuaian data klaim,
• berkas klaim,
• isi rekam medis,
• dan hasil konfirmasi kepada peserta (jika diperlukan).

7. Jika terdapat indikasi kecurangan

Apabila pada hasil audit administrasi klaim terdapat indikasi kecurangan, maka dilakukan proses penanganan kecurangan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.

8. Rekapitulasi manual jika belum terotomasi

Dalam hal hasil audit administrasi klaim belum diakomodir melalui otomasi sistem, maka Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang membuat rekapitulasi hasil audit administrasi klaim sesuai format pada Lampiran II.10.

2) Tindak Lanjut Audit Administrasi Klaim Pelayanan Kesehatan

Tindak lanjut audit dilakukan berjenjang: Kantor Cabang → Kedeputian Wilayah → Kantor Pusat, dengan fungsi yang saling melengkapi.

A. Tindak Lanjut oleh Kantor Cabang

1. Menyusun laporan hasil audit administrasi klaim
   Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang menyusun laporan hasil audit administrasi klaim.
2. Isi minimal laporan hasil audit administrasi klaim
   Laporan setidaknya memuat informasi berikut:
   1. ada tidaknya ketidaksesuaian pembayaran klaim;
   2. rekomendasi pengembalian ketidaksesuaian pembayaran klaim;
   3. indikasi penyalahgunaan pelayanan kesehatan yang disengaja dan berdampak pada pembiayaan Jaminan Kesehatan;
   4. hasil telaah apabila terdapat kasus yang terindikasi kecurangan berdasarkan hasil analisa dan konfirmasi; dan
   5. rekomendasi kasus yang diteruskan kepada Tim Anti Kecurangan JKN Kantor Cabang.
3. Menyampaikan surat laporan ke Fasilitas Kesehatan
   Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang menyampaikan surat tentang laporan hasil audit administrasi klaim ke Fasilitas Kesehatan sesuai format pada Lampiran II.11.
4. Penanganan indikasi kecurangan
   Jika terdapat indikasi kecurangan, dilakukan proses penanganan kecurangan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
5. Jika ada kesepakatan dengan Fasilitas Kesehatan
   Bila terdapat kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan atas hasil audit administrasi klaim, maka ditindaklanjuti dengan pengembalian kelebihan biaya pelayanan kesehatan yang dinyatakan dengan Berita Acara Hasil Audit Administrasi Klaim.
6. Jika terjadi ketidaksepakatan hasil audit
   Apabila terdapat ketidaksepakatan hasil audit administrasi klaim, tindak lanjutnya:
   1. Ketidaksepakatan yang tidak terindikasi kecurangan diselesaikan melalui mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Ketidaksepakatan yang terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.

B. Tindak Lanjut oleh Kedeputian Wilayah

Kedeputian Wilayah berperan mengawasi, mengevaluasi, dan menyelesaikan kasus yang tidak selesai di tingkat Kantor Cabang.

1. Menerima laporan kegiatan hasil audit dari Tim Audit Administrasi Klaim Kantor Cabang.
2. Menindaklanjuti hasil audit yang tidak selesai di Kantor Cabang, yaitu:
   1. Kasus tidak terindikasi kecurangan yang dieskalasi oleh Kantor Cabang diselesaikan dengan mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Kasus terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
3. Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dan hasil audit administrasi klaim kepada Kantor Cabang.
4. Melaporkan kegiatan dan hasil audit administrasi klaim seluruh Kantor Cabang kepada Kantor Pusat.

C. Tindak Lanjut oleh Kantor Pusat

Kantor Pusat mengonsolidasikan laporan dari wilayah dan melakukan pengawasan menyeluruh, termasuk penyelesaian kasus yang tidak selesai di tingkat wilayah.

1. Menerima laporan kegiatan dan hasil audit administrasi klaim dari Kedeputian Wilayah.
2. Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan dan hasil audit administrasi klaim kepada Kedeputian Wilayah.
3. Menindaklanjuti hasil audit yang tidak selesai di Kedeputian Wilayah, yaitu:
   1. Kasus tidak terindikasi kecurangan yang dieskalasi oleh Kedeputian Wilayah diselesaikan dengan mekanisme penyelesaian klaim dispute.
   2. Kasus terindikasi kecurangan ditindaklanjuti dengan mengacu pada Peraturan Direksi terkait pelaksanaan sistem anti kecurangan dalam program Jaminan Kesehatan.
4. Koordinasi Tim Anti Kecurangan JKN Tingkat Pusat
   Tim Anti Kecurangan JKN Tingkat Pusat berkoordinasi dengan Kedeputian yang membidangi fungsi hukum dalam hal terjadi perselisihan dan ketidaksepahaman antara pihak BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan terkait hasil audit administrasi klaim.

Dengan mekanisme yang jelas (pengumpulan data–audit–konfirmasi–analisis–penanganan) dan tindak lanjut berjenjang (Cabang–Wilayah–Pusat), audit administrasi klaim memastikan:

• klaim yang dibayarkan sesuai pelayanan,
• ketidaksesuaian dapat diperbaiki melalui pengembalian atau dispute,
• indikasi kecurangan diproses melalui sistem anti kecurangan yang berlaku,
• serta seluruh proses terdokumentasi secara akuntabel.

 

Sumber : Dr Galih Endradita M