Definisi Temuan Mayor dan Temuan Minor

Temuan mayor (major finding) adalah temuan hasil survei akreditasi yang menunjukkan ketidaksesuaian serius terhadap standar yang ditetapkan.

Temuan ini bersifat kritis karena berpotensi menimbulkan dampak besar terhadap mutu pelayanan atau keselamatan pasien. Temuan mayor berkaitan dengan risiko tinggi, misalnya pelanggaran yang dapat mempengaruhi hak, keamanan atau kesejahteraan pasien secara langsung. Temuan mayor mencerminkan masalah besar atau kegagalan penting dalam memenuhi standar, sehingga jika tidak segera ditangani dapat mengancam keselamatan pasien atau keberlangsungan mutu pelayanan.

• Misalnya, temuan mayor dapat berupa kegagalan sistemik dalam proses klinis atau manajemen rumah sakit yang dapat langsung mengancam keselamatan pasien atau melanggar persyaratan regulasi penting.

Temuan minor (minor finding) adalah ketidaksesuaian berskala lebih kecil atau terbatas. Temuan minor biasanya mencerminkan penyimpangan yang tidak langsung membahayakan pasien atau berdampak minimal terhadap kualitas layanan, namun tetap memerlukan perbaikan. temuan minor berkaitan dengan risiko rendah atau dampak kecil. Temuan minor biasanya merupakan penyimpangan kecil yang tidak menimbulkan risiko segera terhadap keselamatan pasien, namun tetap menunjukkan area yang perlu ditingkatkan demi kepatuhan penuh pada standar kualitas. Walaupun dampak temuan minor dianggap tidak signifikan secara langsung, semua temuan minor tetap harus diperbaiki sebagai bagian dari komitmen peningkatan mutu yang kontinu

• Contohnya adalah kekurangan dalam dokumentasi atau prosedur yang biasanya sudah dijalankan, tetapi kadang tidak konsisten.

Kriteria Penentuan Temuan Mayor dan Minor menurut JCI dan ISQua

Joint Commission International (JCI) dan International Society for Quality in Health Care (ISQua)menekankan pentingnya penilaian risiko dan dampak dalam mengkategorikan temuan akreditasi. JCI, sebagai lembaga akreditasi rumah sakit internasional, umumnya tidak secara eksplisit memberi label “temuan mayor/minor” dalam laporan surveinya, tetapi mengimplementasikan pendekatan penilaian berbasis risiko terhadap temuan.

JCI

Para surveyor JCI difokuskan pada ketidaksesuaian yang signifikan dan berdampak luas. Hal-hal kecil yang terisolasi (one-time incidents) cenderung tidak dianggap sebagai temuan formal jika tidak berdampak pada pemenuhan standar, dan sering kali hanya disampaikan sebagai masukan lisan. Prinsip ini berarti bahwa JCI lebih menitikberatkan pada pola atau sistem yang bermasalah ketimbang insiden tunggal yang sifatnya minor. Bila suatu standar tidak terpenuhi, JCI akan mengeluarkan Requirement for Improvement (RFI) – yakni kewajiban perbaikan – terlepas dari apakah sifatnya mayor atau minor. Namun, tingkat keparahan temuan tersebut akan memengaruhi penilaian keseluruhan dan status akreditasi.

Misalnya,

• Temuan yang menyangkut pelanggaran serius terhadap sasaran keselamatan pasien (seperti tidak menjalankan prosedur identification pasien atau time-out sebelum operasi) akan dianggap sangat berat dan memerlukan tindakan korektif segera, berpotensi memengaruhi keputusan akreditasi akhir. Sebaliknya, temuan yang lebih ringan (misalnya kekurangan kecil dalam dokumentasi medis) akan dicatat sebagai area untuk peningkatan tetapi mungkin tidak menghambat perolehan akreditasi selama segera diperbaiki.

ISQua

Selaku organisasi payung yang mengakreditasi badan-badan akreditasi, menyediakan kerangka kerja yang lebih eksplisit untuk klasifikasi temuan. Menurut pedoman ISQua, setiap ketidakpatuhan terhadap standar harus dinilai dari segi risiko: low, medium, high.

Dilihat pula apakah standar yang dilanggar termasuk “core (inti)” atau bukan. Kombinasi tingkat risiko dan jenis standar inilah yang menentukan apakah gap/temuan tersebut digolongkan sebagai minor atau major.

Temuan dengan risiko tinggi atau menyangkut standar inti cenderung dikategorikan sebagai “major”, sedangkan temuan dengan risiko rendah pada standar non-inti dapat dianggap “minor”. Pedoman ISQua menegaskan yang terpenting adalah dampak (impact) dari temuan tersebut, bukan hanya berapa banyak elemen yang tidak terpenuhi. Artinya, kecil-besarnya cakupan temuan bukan satu-satunya faktor, melainkan potensi akibatnya terhadap mutu pelayanan.

Baik JCI maupun ISQua sama-sama menganut prinsip bahwa temuan yang memiliki implikasi serius terhadap keselamatan pasien atau kualitas pelayanan harus diprioritaskan sebagai temuan mayor.

contoh, dalam konteks program akreditasi oleh lembaga lain yang sejalan dengan prinsip ini, disebutkan bahwa

1. suatu ketidaksesuaian dikategorikan major bila berpotensi langsung berdampak pada keselamatan siapapun yang dilayani.
2. bila kepatuhan terhadap suatu kebijakan hanya kadang-kadang tidak konsisten namun umumnya dijalankan, hal tersebut lebih mendekati kategori minor.
3. banyak kerangka akreditasi menerapkan aturan eskalasi: temuan minor yang tidak diperbaiki dan ditemukan berulang pada survei berikutnya akan naik kelas menjadi temuan mayor. kesinambungan dan pengulangan masalah juga menjadi kriteria penentu. JCI dan badan akreditasi lain biasanya akan menganggap pengulangan masalah minor sebagai indikasi kegagalan sistemik, sehingga diperlakukan layaknya temuan mayor karena menunjukkan organisasi tidak melakukan perbaikan yang dijanjikan.

Kriteria umum:

1. tingkat risiko/dampak, 
2. ruang lingkup (apakah masalahnya terisolasi atau meluas/systemic), 
3. jenis standar yang terdampak (kritis/inti vs. pendukung), serta 
4. frekuensi atau pengulangan temuan

faktor-faktor kunci penentuan temuan mayor vs. minor. 

Temuan mayor umumnya memenuhi satu atau lebih kriteria berikut:

1. berdampak tinggi atau langsung pada keselamatan pasien,
2. mencerminkan kegagalan pada proses inti, bersifat sistemik (bukan kasus terpencil), atau
3. merupakan pengulangan dari temuan sebelumnya yang belum terselesaikan.

Temuan minor, sebaliknya, dicirikan oleh

1. dampak rendah,
2. lingkup terbatas atau insidental,
3. tidak menyangkut hal kritis, dan
4. mudah diperbaiki tanpa konsekuensi besar terhadap pasien.

Semua temuan, baik mayor maupun minor, wajib ditindaklanjuti,

1. temuan mayor membutuhkan perhatian manajemen yang lebih segera dan sering kali tindakan korektif yang lebih mendasar (misalnya perombakan kebijakan atau sistem),
2. temuan minor dapat ditangani dalam siklus perbaikan rutin.

Alasan Utama Klasifikasi Temuan Mayor vs Minor

Mengapa suatu temuan dikategorikan sebagai mayor atau minor? Alasan utamanya adalah untuk memprioritaskan upaya perbaikan sesuai tingkat risiko. Klasifikasi ini membantu organisasi dan surveyor akreditasi fokus pada masalah-masalah yang paling berpengaruh terhadap keselamatan dan mutu. Temuan mayor biasanya diberi label demikian karena menunjukkan celah kepatuhan yang dapat berakibat fatal atau berdampak serius.

Contohnya,

1. jika sebuah rumah sakit gagal menerapkan prosedur identifikasi pasien secara konsisten, risiko tertukarnya pasien atau pemberian tindakan ke orang yang salah meningkat drastis – ini jelas isu keselamatan pasien yang kritis, sehingga temuan tersebut dianggap mayor.
2. ketidakpatuhan terhadap protokol sterilitas ruang bedah yang bisa menyebabkan infeksi luas, atau alat medis penting (misal defibrillator, oksigen) yang tidak berfungsi akibat tidak pernah dikalibrasi adalah pelanggaran serius yang langsung memengaruhi keselamatan.
3. Faktor lain, seperti pelanggaran hukum atau regulasi kesehatan, juga otomatis menjadi temuan mayor (misal: penggunaan obat kedaluwarsa, atau tenaga kesehatan tanpa lisensi yang sah).

suatu temuan dikategorikan minor apabila 

1. alasan ketidaksesuaian tersebut dianggap tidak menimbulkan risiko besar dalam jangka pendek.
2. Temuan minor sering kali bersifat administratif atau prosedural, misalnya dokumentasi yang kurang lengkap, keterlambatan sedikit dalam audit internal, atau kebersihan area non-klinis yang kurang optimal.

Alasan menggolongkannya sebagai minor adalah karena 

1. dampaknya relatif kecil dan mudah dikoreksi tanpa konsekuensi langsung ke pasien.
2. Kategori minor juga diberikan untuk isu yang terdeteksi secara insidental atau kasuistik, bukan pola yang meluas.

Misalnya, satu catatan medis pasien ditemukan belum ditandatangani dokter pada saat survei – ini merupakan penyimpangan, tapi terbatas pada satu kasus dan tidak mencerminkan kegagalan proses menyeluruh, sehingga cenderung dinilai sebagai minor.

Tujuan utama memilah mayor vs. minor adalah agar rumah sakit dapat mengalokasikan sumber daya perbaikan secara proporsional, dengan temuan mayor ditangani secepat dan seakurat mungkin, sementara temuan minor dimasukkan ke dalam rencana peningkatan yang terjadwal.

Pendekatan ini juga menghindarkan “alarm fatigue” atau kewalahan dalam menindaklanjuti temuan. Apabila setiap temuan diperlakukan sama beratnya, organisasi bisa kehilangan fokus. Dengan klasifikasi,

1. temuan mayor menjadi semacam “alarm merah” yang membutuhkan respons manajemen puncak,
2. temuan minor lebih seperti “peringatan kuning” untuk diselesaikan di tingkat operasional.

Namun, penting digarisbawahi bahwa kategori minor bukan berarti boleh diabaikan. Semua temuan minor harus ditutup dengan tindakan korektif, karena akumulasi temuan minor pun bisa mengindikasikan masalah sistemik. Alasan lain dikategorikannya temuan sebagai minor mungkin karena sifat standar yang dilanggar adalah standar non-inti. ISQua,

misalnya, membedakan standar inti (core) dengan yang pendukung; pelanggaran standar inti lebih cenderung diberi bobot mayor karena biasanya terkait langsung dengan mutu dan keselamatan, sedangkan standar pendukung (misal aspek administratif) jika dilanggar cenderung minor kecuali risiko tetap tinggi.

Contoh Temuan Mayor dan Minor di Berbagai Area Akreditasi

Untuk lebih memahami perbedaan keduanya, berikut adalah contoh-contoh temuan mayor vs. minor di beberapa area kunci akreditasi rumah sakit:

• Keselamatan Pasien (Patient Safety):
  • Contoh temuan mayor: Tidak dilaksanakannya protocol keselamatan pasien yang fundamental. Misalnya,
    • kegagalan menerapkan identifikasi dua identitas pasien secara konsisten atau tidak melakukan prosedur time-out sebelum pembedahan. Pelanggaran ini berisiko langsung menyebabkan cedera pasien akibat kesalahan orang atau prosedur, sehingga dikategorikan temuan mayor.
  • Contoh temuan minor: Pelaksanaan sasaran keselamatan pasien umumnya baik tetapi ada insiden tunggal yang menyimpang, misalnya
    • formulir persetujuan tindakan medis (informed consent) pada satu kasus tidak terisi lengkap. Insiden terisolasi seperti ini, tanpa bukti pola berulang, akan dicatat sebagai temuan minor yang perlu diperbaiki tetapi tidak mengindikasikan kegagalan sistem secara keseluruhan.
• Tata Kelola Klinis dan Pelayanan (Clinical Governance):
  • Contoh temuan mayor:Tidak ada mekanisme kredensialisasi atau penilaian kompetensi dokter dan perawat yang memadai. Misalnya
    • rumah sakit mengizinkan tenaga medis bekerja tanpa verifikasi kualifikasi atau ada dokter tanpa lisensi berlaku yang berpraktik – ini melanggar standar fundamental dalam tata kelola klinis dan membahayakan pasien, sehingga merupakan temuan mayor.
    • gagalnya komite etik dan mutu mengkaji insiden sentinel (kejadian serius), sehingga insiden berulang tanpa perbaikan sistemik.
  • Contoh temuan minor:Struktur tata kelola telah ada namun implementasi belum sempurna. Misalnya,
    • rapat komite medis atau komite mutu tidak selalu dilaksanakan sesuai jadwal (terdapat beberapa bulan terlewat) atau dokumentasi risalah rapat mutu kurang lengkap. Hal ini menunjukkan area yang perlu ditingkatkan, tetapi karena inti sistem tata kelola masih berjalan dan tidak langsung membahayakan pasien, maka dicatat sebagai minor.
• Manajemen Risiko dan Kesinambungan Layanan:
  • Contoh temuan mayor:Tidak adanya program manajemen risiko yang formal di rumah sakit. Misalnya,
    • rumah sakit tidak memiliki rencana tanggap darurat bencana atau plan cadangan untuk kegagalan listrik/alat medis vital. Ketiadaan ini merupakan pelanggaran serius karena sewaktu-waktu dapat menyebabkan kekacauan dan risiko keselamatan besar bila terjadi insiden tak terduga – jelas sebuah temuan mayor.
    • insiden keselamatan pasien (KTD) tidak dilaporkan dan dianalisis sesuai prosedur, itu temuan mayor karena mengabaikan proses perbaikan sistem.
  • Contoh temuan minor:Program manajemen risiko ada namun ada elemen kecil yang terlewat. Misalnya,
    • simulasi kode biru atau latihan kebakaran (fire drill) sudah dijalankan, tetapi dokumentasi pelatihannya kurang lengkap atau satu dua unit kerja belum berpartisipasi. Ini kekurangan yang perlu dibenahi namun tidak menunjukkan kegagalan total program, sehingga digolongkan minor.
• Pengendalian Infeksi dan Keselamatan Lingkungan:
  • Contoh temuan mayor:Breakdown serius dalam pengendalian infeksi – misalnya,
    • tidak adanya prosedur sterilisasi alat yang memadai atau outbreak infeksi tidak ditangani dengan investigasi dan tindakan pengendalian. Hal ini berdampak langsung pada keselamatan pasien dan staf (risiko infeksi meluas), menjadikannya temuan mayor. Juga, alat pelindung diri (APD) esensial tidak tersedia bagi staf di ruang isolasi akan dianggap temuan mayor karena risiko penularan tinggi.
  • Contoh temuan minor:Kepatuhan terhadap hand hygiene dan prosedur isolasi secara umum baik, tetapi ada area perbaikan kecil. Misal,
    • beberapa wastafel cuci tangan tidak memiliki poster enam langkah cuci tangan atau sesekali ditemukan petugas tidak patuh cuci tangan di area berisiko rendah. Insiden-insiden ini relatif ringan dan mudah dikoreksi melalui edukasi tambahan, sehingga merupakan temuan minor.
• Manajemen Obat dan Peralatan Medis:
  • Contoh temuan mayor:Kesalahan serius dalam manajemen obat – contohnya
    • sistem double-check obat tinggi risiko (seperti insulin atau kemoterapi) tidak diterapkan sehingga terjadi nyaris cedera (near-miss) berulang. Ini adalah pelanggaran mayor karena bisa berakibat fatal bagi pasien.
    • kalibrasi peralatan medis kritikal tidak pernah dilakukan sehingga keakuratan alat diragukan (misal ventilator atau mesin radiologi tidak dikalibrasi) – situasi ini digolongkan major non-conformance karena berdampak pada keselamatan dan efektivitas layanan.
  • Contoh temuan minor:Sistem manajemen farmasi dan alat secara umum memenuhi standar, hanya ada kekurangan kecil. Misalnya,
    • label kedaluwarsa pada beberapa instansi obat di gudang kurang jelas atau satu-dua termometer rusak belum diganti segera. Ini dianggap minor, dengan catatan perbaikan harus dilakukan untuk mencegah akumulasi problem kecil menjadi besar.

Contoh-contoh di atas menggambarkan prinsip bahwa 

1. temuan mayor berkaitan dengan kondisi yang materially affect (sangat mempengaruhi) keselamatan pasien atau mutu layanan,
2. temuan minor berkaitan dengan hal-hal marginally atau berpengaruh kecil saja.

Semua contoh 

1. temuan mayor menuntut tindakan korektif segera dan sering kali pembenahan proses secara menyeluruh,
2. contoh temuan minor cukup ditangani melalui perbaikan operasional rutin dan monitoring agar tidak berulang.

Dalam praktik akreditasi, baik JCI maupun badan akreditasi lain (yang mengikuti pedoman ISQua) akan mencantumkan temuan-temuan tersebut dalam laporan survei dengan penekanan yang berbeda:

1. temuan mayor biasanya disertai rekomendasi atau requirement wajib perbaikan dalam jangka pendek,
2. temuan minor disertai saran perbaikan sebagai bagian dari peningkatan berkelanjutan (continuous improvement).

Kesimpulan

Klasifikasi temuan mayor vs. minor merupakan komponen penting dalam proses akreditasi rumah sakit modern. Dengan mengkategorikan temuan berdasarkan tingkat keparahan dan dampaknya, lembaga akreditasi membantu fasilitas pelayanan kesehatan fokus pada isu-isu yang paling kritis terlebih dahulu.

1. Joint Commission International (JCI) menekankan pendekatan risk-based dalam menilai temuan, di mana hal-hal kecil yang terisolasi (minor) tidak diberi bobot berlebih agar perhatian tertuju pada celah besar yang mengancam keselamatan atau mutu.
2. ISQua sebagai pemberi akreditasi bagi accreditors menetapkan bahwa penentuan temuan mayor/minor harus didasarkan pada penilaian risiko dampak dan sifat standar yang dilanggar. Intinya, temuan mayor didefinisikan oleh risiko tinggi dan dampak signifikan, sementara temuan minor oleh risiko rendah dan dampak minimal.
   1. Alasan utama suatu temuan dikategorikan mayor adalah potensi ancaman langsungnya terhadap pasien dan sistem,
   1. kategori minor karena penyimpangan bersifat terbatas dan mudah dikendalikan.

Pada akhirnya, tujuan akhir akreditasi adalah mendorong perbaikan berkelanjutan. Kategori mayor dan minor bukan dimaksudkan untuk “menghukum” rumah sakit, melainkan untuk mengarahkan prioritas perbaikan.

Temuan mayor memberikan sinyal perlunya tindakan cepat agar standar fundamental dipenuhi, sedangkan temuan minor mengingatkan area yang masih bisa disempurnakan demi mencapai kesempurnaan kualitas. Keduanya memegang peranan dalam siklus peningkatan mutu: dengan menangani temuan mayor, rumah sakit memastikan dasar keselamatan dan kualitas terpenuhi, sementara dengan menutup temuan minor, rumah sakit mengatasi detail-detail yang mendukung keunggulan layanan. Melalui pemahaman dan tindak lanjut terhadap kedua jenis temuan ini, rumah sakit dapat memenuhi standar akreditasi dari lembaga seperti JCI dengan lebih efektif sekaligus meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara menyeluruh.

 

Sumber: Dr. Galih Endradita M