Pertimbangan :

1. Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat berjalan dengan efektif dan efesien perlu dilakukan upaya untuk mencegah kerugian dana jaminan sosial nasional akibat Kecurangan (Fraud) sebagaimana telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional;
2. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional perlu disesuaikan dengan kebutuhan penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan;

Definisi

1. Kecurangan (fraud) adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program Jaminan Kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan atau iuran Jaminan Kesehatannya dibayar oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.
3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan.
4. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan.
5. Fasilitas Kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan baik promotif, preventif, kuratif, maupun rehabilitatif yang dilakukan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, dan/atau masyarakat.

 

Jenis Fraud atau kecurangan

1. Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dapat dilakukan oleh:
   1. Peserta;
   2. BPJS Kesehatan;
   3. Fasilitas Kesehatan atau pemberi pelayanan

kesehatan;

1. 1. penyedia obat dan alat kesehatan; dan
   2. pemangku kepentingan lainnya.
2. Pemangku kepentingan lainnya merupakan semua pihak yang melakukan dan/atau berkontribusi terjadinya Kecurangan (fraud).
3. BPJS Kesehatan, dinas kesehatan kabupaten/kota, dan FKRTL yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan Kecurangan (fraud) melalui:

1. 1. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan (fraud);
   2. pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
   3. pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya; dan
   4. pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud).

1. Tim pencegahan Kecurangan (fraud) pada dinas kesehatan kabupaten/kota terdiri atas unsur:

1. 1. dinas kesehatan kabupaten/kota;
   2. BPJS Kesehatan;
   3. asosiasi fasilitas kesehatan;
   4. organisasi profesi; dan
   5. unsur lain yang terkait.

1. Tim pencegahan Kecurangan (fraud) bertugas:

1. 1. menyosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
   2. meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
   3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik;
   4. melakukan upaya deteksi dan penyelesaian Kecurangan (fraud);
   5. monitoring dan evaluasi; dan pelaporan.

Tim Pencegahan dan Penangan Kecurangan

1. Untuk meningkatkan upaya pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan dibentuk tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat dan di tingkat provinsi.
2. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat ditetapkan oleh Menteri.
3. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat provinsi ditetapkan oleh Gubernur.
4. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) terdiri dari:
   1. sub tim pencegahan; dan
   2. sub tim penanganan.
5. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) bertugas:
   1. menyosialisasikan regulasi, dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;
   2. meningkatkan budaya pencegahan Kecurangan (fraud);
   3. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik;
   4. melakukan penanganan Kecurangan (fraud); dan
   5. monitoring dan evaluasi;

Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat pusat terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Komisi Pemberantasan Korupsi, dan kementerian/lembaga terkait.

1. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) di tingkat provinsi terdiri atas unsur Dinas Kesehatan Provinsi, BPJS Kesehatan, dan Inspektorat Daerah Provinsi.
2. Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dalam melaksanakan tugasnya, terkait dengan pelayanan kesehatan melibatkan organisasi profesi, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan.
3. Selain melibatkan organisasi profesi, dan/atau asosiasi fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (3), dalam melaksanakan tugasnya Tim pencegahan dan penanganan Kecurangan (fraud) dapat melibatkan pakar/ahli.

PENGENAAN SANKSI ADMINISTRASI

1. Dalam rangka pengawasan, Menteri, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksi administratif bagi setiap orang atau korporasi yang melakukan Kecurangan (fraud).

1. Sanksi administratif berupa:
   1. teguran lisan;
   2. teguran tertulis; dan/atau
   3. perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan.
2. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif dapat diikuti dengan sanksi tambahan berupa denda.
3. Sanksi tambahan berupa denda diberikan kepada pihak yang dirugikan.
4. Dalam hal Kecurangan (fraud) dilakukan oleh tenaga kesehatan, penyelenggara pelayanan kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan, sanksi administratif dapat diikuti dengan pencabutan izin sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
5. Pengenaan sanksi tambahan berupa denda atau pencabutan izin harus mempertimbangkan keberlangsungan pelayanan kesehatan kepada Peserta.
6. Sanksi administrasi tidak menghapus sanksi pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
7. Sanksi administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dikenakan kepada pelaku Kecurangan (fraud) sesuai dengan kategori pelanggaran:
   1. ringan;
   2. sedang; dan
   3. berat.
8. Sanksi teguran lisan dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan.
9. Sanksi teguran tertulis dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan atau pelanggaran sedang.
10. Sanksi perintah pengembalian kerugian akibat tindakan Kecurangan (fraud) kepada pihak yang dirugikan dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran ringan, pelanggaran sedang atau pelanggaran berat.
11. Sanksi tambahan berupa denda dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran sedang atau pelanggaran berat.
12. Sanksi tambahan berupa pencabutan izin dapat dikenakan untuk kategori pelanggaran berat.